Балалардағы вирусты гепатиттердің ауыр және қатерлі түрлері
Бірнеше жылдар бойы Қазақстан Республикасында вирусты ге-патиттермен ауру — сырқау деңгейі жоғары болып сақталуда. Иммуноферментті анализ (ИФА) бен полимераза тізбекті реакция (ПЦР) көмегімен вирусты гепатиттердің этиологиясын анықтау арқылы, вирусты гепатиггердің қатерлі түрлері (фульминантты гепатит) тек HBV, HDV, НСV инфекцияларда ғана дамиды.
Фульминантты гепатиттердің арасында 56%-інде қалалық клиникалық жұқпалы аурулар ауруханасында Алматы қаласындағы НВV- HDV коинфекция анықталды.
Жұқпалы процесстің заңдылығына байланысты кез келген гепатит кең тараған кезде онын ауыр түрлсрі де жиі кездесе бастайды, ол қоздырғыштың вируленттілігінің артуына байланысты, бір сезбен айтқанда вирустар «жабайыланады» (И. А. Фабердің айтуынша, 1985 жыл).
Әр түрлі жастағы балалар арасында вирусты гепатштердің ауыр түрі жиірек ерте жастағы балаларда кездеседі (әсіресе, алғашқы айларда) -13,5-54,0% орташа есеппен, 31,6% (Нисевич И. И., 1981-19X5 ж.). Осының ішінде алғашқы алты айға дейінгі балалар — 81,0% құрайды, үштен бірі — 3 айға дейінгі балалар. 1-2 жастағы балаларда ауыр түрі тіркеледі — 6-9%, 3-6 жаста — 2-6% (Гользаңц И. В., Волков В. О. 1989).
Ерте жастағы балаларда ВГ ауыр және қатерлі түрлерінің дамуына қолайлы жағдай тудыратын негізгі факторлар болып саналады:
1) жұққан дозаның көп болуы, жұғу жолы
2) бауыр паренхимасының дұрыс жетілмеуіне байланысты алмасу процесстерінің тез бұзылуы
3) вирусты организмнен шығаруға иммунокомпетентті жүйенің күшінің жеткіліксіздігі
4) преморбидті фонның әлсіздігі (шала туылу, диатез, сепсис, пневмония, ішек жұқпалы аурулары). Ересектеу балаларда ВГ аурырлау өтеді, егер балада қосымша қант диабеті, қанның жүйелі аурулары, бүйрек аурулары болғанда. Аурудың ағымы ауырлауы мүмкін егер аурудың бастапқы кезеңінде физикалы жүктемелер алса және диета бұзылса, керексіз әртүрлі дәрілер қолданса, әртүрлі аурулар қосылса және асқынулар дамыса. Сонымен қатар әлеуметгік, климато-географиялық және тұқым қуалаушылық факторлардың да маңызы зор.
ВГ ауыр және қатерлі түрлерінің патогенезін талдай келе ВВГ патогенезінің (В вирусты гепатитің) вирусты иммуногенетикалық концепциясына тоқтала кетейік (Eddlesten e.a, Dudlеу е.а., Блюгер А. Ф.), себебі: тап осы нозоформасында, негізінен, аурудың ауыр түрлері дамиды.
ВВГ-те жұқпалы процесстің сипаты вирус — қоздырғыш антигендері мен иммунокомпетентті клеткалар кооперациясы арасындағы ара-қатынастың типіне байланысты, сонымен қатар-вирустың адам клеткасына репликациялануының ерекшелігіне байланысты.
Аурудың ауыр түрлері бірнеше факторларға байланысты: вирустың жоғары иммуногенділігіне және жұқпалылығына (бүтін Дейн бөлшектерінің басымдылығы), жұққан дозаның мөлшеріне, генетикалық жолмен берілген иммуноциттердің күшті типті реакциясына, сонымен қатар туа пайда болған және жүре пайда болған бауыр клеткаларының мембранасының соның ішінде лизосомалардың өткізгіштігінің артуы.
Иммундық жүйенің реттелуіне жауап беретін негізгі генетикалық жүйе болып саналатын НLА жүйесі — адам гистосәйкестігінің негізгі комплексі. Ауыр гепатит НLА-В8 антигенімен байланысы анықталған. Әсіресе пострансфузионды гепатит ауыр өтеді, себебі организмге қоздырғыш көп мөлшерде түседі.
Гепатиттердің ауыр түрлерінде иммуноциттердің жоғары белсенділігінің алатын орны өте зjр (фульминантты түрлерінде — гиперреактивтілік). Осы жағдайда қарқынды және өте карқынды, көп мөлшерде антиденелер түзіледі (анти НЬс, анти НВе, анти НВs). Арнайы антиген-антидене комплекстері түзіледі (ИК), олар бауыр синусоидтарына түскен кезде бірдси іске асатын сенсибилизация реакциясы дамиды (гиперсенсибилизация — Артюстің) гепатоциттердің некрозымен.
Иммунологиялық көзқараспен айтқанда бұл процесс «бөгделілік» немесе «шеттету» феноменін білдіреді.
Соңғы зерттеулер ВВГ антиденеге байланысты клеткалы цитотоксигенділіктің патогенстикалық ролі туралы сұрақты шешіп берді. Бұл реакцияда нысана клеткалардың деструкциясы лимфотоксиндер арқылы жүзеге асады, лимфотоксин К-клеткалардың Ғс — рецептор арқылы нысана клеткалардың бетіндегі антиденелерге жабысқан кезде бөлінеді. (Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф., 1990, \Wаrnаtz/ е.а., 1980). Лимфотоксин радикальды реакциялар тізбегінің іске қосушы звеносы болып саналады, ол реакциялар салдарынан липидтердің аса тотығуы және антиферментті жүйенің белсенділігінің төмендеуі жағдайында лизосомальды ферменттердің белсенділігі күшейеді.
Дельта — инфекцияда дельта гепатитінің вирусы тікелей цитопатикалық әсер етеді.
Бауырлық команың патогенезі толық зерттелмеген. ОНЖ зақымдалуындағы (энцефалопатиялар) негізгі рольді метаболикалық бұзылыстар атқарады деген жалпы көзқарас бар. Бірақ кома, шоктың дамуындағы биохимиялық механизмдер толық зерттелмеген.
Церебротоксикалық заттардың, атап айтқанда төменмоллекулярлы май қышқылдары (майлы, валерьяналы), пировиноградты қышқыл және оның туындылары, фенол және басқа қосылыстардың маңызы зор. Сонымен қатар қышқыл — сілтілі, су — электролитгі алмасудың, гемодинамика бұзылыстарының және басқа да факторлардың ролін атап айту керек.
Патоморфологиясы: Вирусты гепатиттіц ауыр түрлеріндегі гистологиялық өзгерістер мынадай: бауыр бөлікгерінің (лобулярлы) ортасында және Перипортальды орналасқан гепатоциттердің диффузды түйіршікті дистрофиясы, Каунсильменнің ацидофильді денешіктерінің түзілуімен жүретін колликнациялы және коагуляциондынекрозы. Некроз фокальды, бөлшекті, көпір тәріздес, бір-біріне қосылған болуы мүмкін.
Қатерлі түрлерінде морфологиялық ерекшеліктер бар, ол иммундық агрессия механизмінің және вирустың ары қарай белсенді түрде репликациялануының әсерінен болатын бауырдағы өршіген тотальды немесе субтотальды некробиотикалық процесс.
Бауырдан тыс өзгерістер сипатталады: көк баур тінінің гиперплазиясы мен гиперемиясы; миокардитте — дистрофиялық өзгерістер; бүйректе — перимембранозды гломерулонефрит; асқазаңда — беткейлі және безді эпителилердің зақымдалуы; ішекте — энтероциттердің базальды бөлігінің цитолизі. ОНЖ-де бауырлық комамен Науқас-тардың жартысынан көбінде мидьщ ісінуі анықталады, сонымен қатар ми қыртысының нерв клеткаларының және қыртыс асты түзілімдерінің (таламус ж.т.б.) дегенерациясы анықталады.
Ауыр гепатиггердің 67% биллиарлы жүйеде патологиялық процесс дамиды, морфологиясында ол бөлек аралық өзектердің зақым-далуымен және бауыр ішілік холестазбен сипатталады. Холестаз клетка ішілік, өзек ішілік және аралас болады. Гепатоциттердің бил-лиярлы полюсі өзгереді, өт капиллярларыньщ қуыстары кеңейеді.
Келтірілген морфологиялықөзгерістер гепатиттің холестатиканың формасыньщ көрнісіне сәйкес келеді. Гепатиттің холестатикалық формасы бітелуші (обстурациялы) холангит пен холестаздың дамуьша байланысты.
Гепатитің ауыр түрінің клиникасы: айқын улану белгілері, айқын сарғаю, гепатоспленомегалия анықталады. Аурудың бастапқы кезеңінде анорексия олсіздік, қайталап құсу, мазасыздық, лоқсу болады. Осы кезеңде клиникалық кәрністердің полимәрфизімін атап айту керек.
Сарғаю алды кезеңінде бұл Науқастарда неврологиялық болады (жиі ұйқының бұзылуы), бауыр тұсында ауру сезімі, геморрагиялық синдром, гепатоспленомегалия.
Сарғаю алды кезеңінің ұзақтығы — 3-5 күн, кейбірде типті де болмайды.
Сарғаю пайда болысымен балалардардың жағдайы одан әрі қарай нашарлайды: токсикоз белгілері күшейеді — дене қызуы жоғарылайды, қайталап құсу, ұйқысы бұзылады (бір жасқа дейінгі балалар-да), бас айналу, бас ауру, жалпы әлсіздік, тәбеттің төмен болуы. Бауырдың тұсында ауру сезімі сақтальшады, сүйыктардың ұстап қалуына бейімділік (ісінулер), «асептикалық қызба».
Бір жасқа дейінгі балаларда сарғаюдың айқындылығы аурудың ауырлығына әрдайым байланысты емес. өте айқан сарғаю мектеп жасына дейінгі және мектеп жасындағы балаларда анықталады.
Геморрагиялық диатездің белгілері әдетте ауыр гепатитте анықталады — петехиялар, экхимоздар, мұрнынан қан кету, иньекция жасаған жерде қанталаулар. Кейде ісіну — асцитті сиңдром дамиды.
Ауырлығьшың жетекші клиникалық белгісі болып гепатомегалия дәрежесі саналады. Ауыр гепатитте бауыр өте ұлғаяды (3-6 см-
ге дейін 92% Науқастарда). Науқастардың көпшілігінде көк бауыры да ұлғаяды, ерте жастағы балалар көк бауырдың өте үлкен өлшемге дейін ұлғаюына бейім келеді.
ВВГ ауыр түрімен ауырған Науқастарда полиәрганды патология анықталатыны клиникалық зерттеулсрде дәлелденген, ол жүрек — қан тамыр жүйесіндегі езгерістер (тахикардия немесе брадикардия, гипотопия, ритмнің бұзылыстары), лідокриңді жүйеде, ұйқы безінде, несеп шығару жүйесінде өзгерістер.
Соныменен, В гепатитінің ауырлығының жалпы белгілері болып улану симптомокомплексі саналады, ол негетотамырлы бұзылыстар мен геморрагиялық өзгерістерден тұрады. Сарғаюдың айқындылығы мен аурудың ауырлығы арасында тікелей байлаиыс, кейде улану белгілері айқын болады.
ВВГ қатерлі түрі жеке клиникалық форма түріне болінген. ВГ фульминантты түрінің клинико-лабораториялық сипаттамасы бауырдың массивті некрозы мен кома белгілерінің пайда болу мерзіміне, аурудың өршуіне, асқынулардьң сипатына байланысты (Соринсон С. Н., 1997 ж.).
Ересектерде гепатодистрофия аурудың ерте кезеңінде (4-12 күн) және кеш кезеңінде (4-5 апта) деп бөлінеді, сонымен қатар — ерте жедел бауыр жетіспеушілігінің дамуымен өтетін өте тез дамитын түрін ажыратады (12-ші күнге дейін), жедел вирусты гепатит кеш жедел бауыр жетіспеушілігімен (14-ші күннен 40-42-ші күнге дейін) және жеделдеу гепатит жедел бауыр жетіспеуішлігімен (Шувалова Е. П., Рахманова А. Г., 1981, 1986).
Балаларда қатерлі түрі мынадай варианггармен етеді: бауырлық команың дамуымен, прекоманың дамуымен , бауырлық команың дамуынсыз. Гепатодистрофия өте тез дамитын түрде, жедел, жеделдеу және өте сирек— созылмалы түрде өтуі мүмкін. Өте тез дамитын түрінде ОНЖ зақымдалуының белгілері және гипертермиялық синдром аурудың бастапқы кезеңінде анықталады: сарғаю мен геморрагиялық синдром кома үстінде пайда болады. Жедел түрінде улану белгілері өте айқын, гипертермия, сарғаю және семоррагиялық белгілер анықталады. Кома сарғаю кезеңінің 4-6-шы күнінде дамиды.
Жеделдеу түрінде команың клиникалық белгілері біртіндеп аурудың 3-4-ші аптасыңца далщды, (сарғаю толқын тәріздес, ісікті асциті, геморрагиялық және диспепсиялық өзгерістер болады.
Ерте жастағы балаларда, әсіресе алғашқы айлардағы балаларда жиі ерте кома дамиды, өліммен аяқталады.
Кеш (жедел және жеделдеу) кома — алты айдан асқан балаларда жиі дамиды және ағымы қолайлы.
Бауырлық команың клиникасында нервті-психикалық және бауыр функциясының бұзылу белгілері болады.
Бауырлық команың дамуында бірнеше кезеңді анықтайды: (прекома I), ступорозды фаза (прекома II), сопорозды (кома I) және терең кома (кома II) (Сорисон С. Н. 1997) немесе — прекома I, II және кома (Шувалова Е. П. 1998 ж.)
Балалардағы мынадай кезеңдерді анықтайды — прекома, кома I, кома II (Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф., 1982).
Прекоманың ұзақтығы орташа есеппен 1,5 тәулік жедел гепатодистрофияда және 8 тәулік (2-14 тәулігіне дейін) жеделдеу түрінде.
Прекомада психомоторлы қозу, қозу адинамиямен алмасады, ұйқышылдық, қоршаған ортаға бейімделуінің нашарлауы. Кейбір бұлшық ет топтарының тырысулары, қол мен иектің треморлары, клоникатопикалық тырысулар. Қайталап құсу, тахикардия, дене қызуының жоғарылауы, токсикалық ентікпе. Сарғаю күшейеді, бауыр өлшемдері кішірейе бастайды. Бауырдың өлшемінің кішіреюі, бауыр-клеткалы кома белгілерінен ерте немесе сол беліілерімен бірге анықталуы мүмкін.
ТІІПҚҮ (ДВС) — синдромы дамиды. ДВС синдромы кезіндегі микроциркуляциялық бұзылыстар және тіндердегі тромботикалық өзгерістер өкпенің, бүйректің зақымдалуына ықпал етеді, ол тыныс жетіспеушілігімен және жедел бүйрек жетіспеушілігімен өтеді, сонымен қатар бауырлық жетіспеушілікті тереңдетеді (күшейтеді).
Кома I — тремор, тырысу, санасының бұзылуы, бірақ тітіркендіргіштерге реакция сақталған. Әрдайым анықталатын белгі — геморрагиялық белгілер, ентігу, тахикардий, бауырлық иіс, ме-теәризм, тіндердің ісінуі, Науқастардың жартысында — гипертермия. Жеделдеу дистрофияда асцит болуы мүмкін. Диурез күрт азайған. Бауыр өлшемі кішірейе бастайды. 24-28 сағаттан соң кома II дамиды. Кома II — де санасы мүддем жоқ, корнеальды және қарашық рефлекстері шақырылмайды, тыныс алу ритмі бұзылады, тахикардия, анурия, ісінулер. Бұл фазаның ұзақтығы жедел дистрофияда бірнеше сағаттан бірнеше тәулікке дейін (орташа есеппен 17 сағат), жеделдеуде — 24 сағат, 70-80% жағдайда — болжамы нашар, әсіресе ерте жастағы балаларда. Өлімнің себебі — қайтымсыз децеребрациямен өтетін мидың ісінуі, қан кету, бүйрек жетіспеушілігі.
ВГГ қатерлі түрлерінде тек қана тән клиникалық белгілері ғана анықталмайды, сонымен қатар биохимиялық өзгерсітер де тән.
Жалпы билирубиннің деңгейі 120-150 мкмоль/л-ден асады, оған қоса тікелей емес билирубин фракциясы да жоғарылайды, гепатоцеллюлярлы ферменттердің белсенділігі жоғары: цитоплазмалы — АлАТ, ФІ, ФА, митохондриальды және лизосомальды — АсАТ, МДГ, ЛДГ4—5, Д катепсиндер, қышқыл фосфатаза. АСТ/АЛТ индекстері жоғарылайды, билирубинді — ферментті диссоциация анықталады. Жалпы белоктың, альбуминнің, протромбин комплексінің жетіспеушілігі анықталады, сулема сынамасының деңгейі, β-липопротейдттер төмендейді. Бос аминоқышқылдар деңгейі жоғарылайды, жалпы азот, мочевина жоғарылайды, клиренс төмендейді. Гипонатриемия, гипокалиемия. Декомпинсирленген метаболикалық ацидоз, терминальды фазада — алкалоз.
Гемограммада — лейкоцитоз, нейтрофилез, жоғары ЭТЖ, дефицитті анемия.
Фульминантты гепатитге қан сары суынан өте тез мерзімде НВs Аg жойылады, анти НВs анықтала бастайды. Осындай уақыттан ерте НВе Аg — анти НВе жүйесінде де сероконверсия жүреді (Кетиладзе Е. С, 1980). Бұл өзгерістің себебі зақымдалған гепатоциттермен НВs Аg және НВе Аg репродукциясының төмендеуіне байланысты, антиденелердің өндірілуі (түзілуі) басым.
Т-лимфоциттердің саны төмендейді, В-лимфоциттер қалыпты немесе жоғарылаған, О-лимфоциттер жоғарылаған, Т-хелперлер басым, осыған байланысты иммунореттеуші иңдекс жоғары.
Соныменен, клиникалық, биохимиялық және иммунологиялық көрсеткіштердің комплексі ауыр гепатиттердің клиникасындағы болжам критериялары болып саналады.
Емі. Вирусты гепатиггердің ауыр түрлерімен Науқастардың емі -өте жауаптылықты қажет етеді, себебі емі өте қиын, сенімді дәрілердің жоқтығы. Науқастар реанимация бөлімшесіне жатқызылады.
ВГ ауыр түрлерінде интерферон қолданылады 1 млн. ЕД 1-2 рет тәулігіне 15 күн бойы бұлшық етке. Детоксикация мақсатымен көк тамырға гемодез, реополиглюкин, 10% глюкоза ертіндісі (сұйықтық жалпы мөлшері 500-800 мл тәулігіне) енгізіледі, преднизолон 2-3 мг/кг тәулігіне, 3-4 күн, біртіндеп мөлшері азайтылады (емдік курсы 7-10 күн).
Қатерлі түрлерінде преднизолон мөлшері жоғарытылады 10-15 мг/кг-на тәулігіне, көк тамырға 3-4 сағат сайын, үлгідегі үзіліссіз. Плазма, альбумин, реополиглюкии, гемодез, 10% глюкоза ерітіндісі 100-200 мл/кг сұйықтық мөлшері тәулігіне (жасына байланысты), протеолиз ингибиторлары (трасилол, контрикал, гордокс). Диурезді көбейту үшін лазикс енгізіледі 2 3 мг кг және маннитол 0,5-1,Ог/кг салмағына көк тамырға баяумен немесе бірден үздіксіз енгізу.
ТІШҚҰ(ДВС) синдромында гепарин 100-300 ЕД/кг. Жоғары тазалайтын клизмалар, асқазанды шаю, гентамицин, канамицин, полимиксин — М.
Эффект болмаған жағдайда плазмофорез, гемосорбция және қанды арластыра құю, гипербарикалық оксигенация жүргізу.