Ойық жара ауруы туралы реферат тарихы
Инфекция Helicobacter Pylori (HP)
Эпидемиологиясы, диагностикасы және емдеу әдістері
Этиологическая бактериялардың дамуы пептической жарасы предпологается бұрыннан бар. 1893 жылы алғаш рет айтыла табылғаны туралы спирохет асқазанда жануарлар, ал 1940-шы жылдары деректер микроорганизмдер табылған желудках зардап шегетін адамдарды ойық жара ауруы немесе қатерлі ісігімен осы органның.
Тек 1983 жылы расталды болуы патогенетикалық арасындағы байланысты бактериялық инфекциямен және пептической жарасы.
Зерттеушілер Робин Уоррен және Барри Маршалл Австралиядан деп хабарлады болуы туралы бактериялардың спиралевидной нысанын, одан әрі алынған өздері культуральной ортаға науқастарда созылмалы гастритом және пептической жарасы. Бастапқыда полагали, аталған бактериялар тиесілі түрі Campylobacter, бірақ кейінірек олар жатқызылған жеке, жаңа түрі. 1989 жылдан бастап бүкіл әлемде бұл микроорганизм деп атайды Helicobacter pylor (Нр).
Биология микроорганизмнің
Нр — грамотрицательная микроаэрофильная бактерия иілген немесе спиралевидной нысандары көптеген талшықтарын. Ол анықталса тереңдігі асқазан ямок және бетінде эпителийлі жасушалардың, көбінесе қорғаныс қабатымен шырыш, выстилающим асқазанның шырышты. Осыншалықты ерекше ортасы, бәсекелестікті Hp тарапынан басқа да микроорганизмдер жоқ.
рН ортасының Нр шамамен тең 7, оттегінің концентрациясы төмен, ал қоректік заттардың жеткілікті тыныс-тіршілігі үшін микроба.
Вируленттілігі
Бүгін белгілі бірнеше факторлардың вирулентности мүмкіндік беретін Нр заселять, содан кейін персистировать организмде иесі:
Ирек нысаны мен жіпшелері бар бактерияларға жататындар
Болуы ферменттер бейімдеу
Адгезивность
Басу иммундық жүйесі.
Ирек нысаны мен жіпшелері бар бактерияларға жататындар
Ирек нысаны Нр жақсы бейімделген қарай жүріп-тұруына да вязком қабатында асқазан шырыш мүмкіндік береді микроорганизму толық заселять шырышты. Сонымен қатар, болуы қабықпен қапталған талшықтарын жылдам қозғала ретінде асқазан сөлінде және шырыш.
Ферменттер бейімдеу
Нр әзірлейді ферменттер — уреазу және каталазу. Уреаза қамтылған, асқазан сөлінде, физиологиялық несепнәр бұл көміртегі диоксиді (СО2) және ион аммоний (NH4+), тағы не көп бейтараптайды рН тікелей қоршаған микроба және қорғайды Нр жылғы бактерицидті әрекеті тұз қышқылы асқазан. Осылайша, микроорганизм, сохранившись асқазан сөлінде, безеу мінін жою үшін теріге қорғаныс қабатын шырыш бетінде эпителий асқазан.
Бөлу каталазы, сондай-ақ, мүмкін, және супероксиддисмутосмутазы мүмкіндік береді Нр баурап иммундық жауап организмнің иесі. Бұл ферменттер катализируют реакциясын айналдыру бактерицидті қосылыстар оттегі, босатылатын активированными нәтижесінде инфекция нейтрофилами, мұндай зиянсыз заттар, оттегі және су.
Адгезивность
Қабілеті Нр бекітілуі — олигосахаридным компоненттеріне ерекше фосфолипидтер мен гликопротеинов арналған мембранах эпителийлі жасушалардың асқазан негіздейді оның сайлау қоныстандыру осы слизесекретирующих жасушалар. Кейбір жағдайларда слипание соқтырады өзіне тән құрылымын, называющейся «пьедесталом». Жерлерде мембраналар бактериялық жасушалар түйіссе бір-біріне байқалады бұзылуы микроворсин және алшақтық компоненттерін цитоскелета. Басқа да мүмкін болатын рецепторлармен байланысу Нр болып табылады внеклеточные компоненттері матрикса, мысалы, ламинин, фибронектин және әр түрлі түрлері бар.
Көздейді, бұл ғана өте шағын бөлігі микроорганизмдер (кемінде 10%) қолда бар асқазанда орналасқан байланысқан жай-күйі, әрбір нақты уақыт сәтінде. Иә, адгезии Нр жоқ, бірыңғай көзқарас, әрине егер адгезия міндетті шарт болып табылмайды отарлау асқазанның шырышты қабығының, онда оны, шамасы, ретінде қарастыруға болады өте маңызды кезең аурудың дамуы.
Басу иммундық жүйенің
Нр иммундық жүйесін ынталандырады ағзаның иесін әзірлеу жүйелі антиденелер. Алайда, нәтижелері көрсеткендей, зерттеу, микроорганизмдер қабілетті баурап жасушалық реакциялар иммунитеттің.
Ағзаның инфекциясының жүзеге асырылады фагоцитами қабілетті алуын және переваривать бөгде заттар, оның ішінде бактериялар. Әдеттегі жағдайда фагоциты өте алмайды арқылы асқазанның шырышты, бірақ бұл емес, орын алады, гемаглютинины жүрген жасушалардың бетінде Нр алады тежеуге процесі адгезии немесе фагоцитоза полиморфно-ядролық лейкоциттері. Сонымен қатар, аммиак өндіретін Нр қабілетті мембраналар зақымдауы фагоцитов. Жоғарыда айтылғандай, белсенділігі каталазы Нр мүмкіндік береді болдырмау деструктивті әсер ету жағынан нейтрофилдер.
Липополисахариды (ЛПС) рөлінде гидрофильного кедергі байланысты беті бактериялық жасушалар. ЛПС Нр қалыптасты процесінде эволюция қорғау үшін жоғарғы активтілік иммундық жауаптың мүмкіндік береді микроорганизму аман асқазанда. Алынған ауырған жарасын ЛПС Нр қабілетті ынталандыру секрециясын пепсиногена соттаудан избытку пепсина, ол болып табылады тәуекел факторы дамуында асқазан ойық жара ауруы.
Патогенділік
Бірнеше механизмдерді, олардың көмегімен Нр тудырады, аурудың дамуы:
Токсиндер мен улы ферменттер
Ынталандыру қабыну
Өзгерту физиология асқазан
Токсиндер мен улы ферменттер
Цитотоксины
Шамамен 65% штаммдарының Нр әзірлейді вакуолизирующий цитотоксин (Жак), ол құруға ықпал вакуолей » эпительных жасушаларында әкеледі, олардың қайтыс болған. Дерлік барлық науқастар дуоденальными язвами жұқтырған Жак-образующим штаммом Нр. Цитотоксическая белсенділігі жоғары, сол микроорганизмдер, олар алынды науқастарды дуоденальными язвами, сол салыстырғанда, бұл алынды жоқ адамдар ауыратын ойық жара ауруы. Жак-түзетін штаммдар Нр сондай-ақ әзірлейді цитотоксин-қауымдастырылған ақуыз (ЦагА). Антиденелер ЦагА табылған қан сарысуындағы барлық дерлік науқастарды карциномой және ойық жара ауруы асқазан.
Уреаза
Басқа фактор вирулентности, белсенділігі уреазы байланысты болуы мүмкін уытты әсерлер шығарылатын аммиак. Жоғары концентрацияларда аммиак тудырады вакуолизацию эпителийлі жасушалардың, осындай бір байқалады әсері кезінде вакуолизирующего токсиннің Нр.
Фосфолипазы А2 және
Мембраналар жасушалар асқазан эпителий тұрады екі фосфолипидных топтары. Іс-әрекеттің нәтижесінде фосфолипаз А2, өңделетін Нр, олардың өзгерістері байқалады in vitro.
Фосфолипазы бірі бактериолизатов ауыстырады гидрофобную беті фосфолипидного биослоя «ылғалды» гидрофильное жай-күйі. Осылайша, іс-әрекеттің нәтижесінде көрсетілген бактериялық ферменттер тұтастық мембраналардың эпителийлі жасушалардың және олардың резистенттілік — зақымдануға, мысалы, тұз қышқылы асқазан бұзылады.
Фосфолипазы, сондай-ақ қабілетті бұзбауға, қорғаныс функциясын асқазан шырыш. Гидрофобность және шырыш тұтқырлығы тең дәрежеде мазмұнына байланысты болады онда фосфолипидтер. «Присутствиии Нр шырыш айналады кем гидрофобной, ал оның тұтқырлығы кезде азаяды. Бұл өзгерістер жүргізе алады сол, бұл шырышты бірі саңылауы асқазан түседі саны көп, сутегі иондарының, вызывет оның зақымдануы.
Ынталандыру қабыну
Воспалительная реакция ағып ағзадағы иесі бар енгізуге Нр, өзі ықпал тұтастығын бұзуға асқазан эпителий. Хемотактические белоктар, босайтын Нр тартады үлкен саны нейтрофилдер, лимфо — және моноциттердің. Сонымен, көп болуы нейтрофилдер в эпителии асқазан болып табылады типтік үшін инфекция Нр. Мононуклеары бөледі интерлейкиндер, факторы некроздың ісіктері және супероксидные радикалдар. Интерлейкиндер және факторы некроздың ісіктері мүмкіндік бермейді мононуклеарам мигрировать орнынан ағу реакциясын. Сонымен қатар, олар іске қосады білім супероксидных қосылған, кейін олар айналады басқа да белсенді аралық метаболиттер оттегінің уытты үшін Нр және шырышты қабық жасушаларының.
Басқа да қабыну медиаторлармен байланысты инфекциямен Нр болып табылады, шамасы, фосфолипаза А2 және фактор белсендіру тромбоциттер (ФАТ). Фосфолипаза А2 қатысады ыдыраған жасуша мембранасының фосфолипидтердің ағзаның иесін әкеледі образовангию қосылыстар тудыратын хемотаксис жасушаларының қабыну, сондай-ақ бұзатын өтімділік мембраналар. ФАТ қабілетті, сондай-ақ тудыруы айтарлықтай патологиялық өзгерістер, атап айтқанда, жаралану, асқазан, ізашарлар ФАТ қандай да бір » биоптате асқазан науқастарда Нр-оң дуоденальными язвами.
Өзгерту физиология асқазан
Гастрин — пептид гормон, секретируемый антральными G-жасушалары. Деңгейін арттыру сарысулық гастрина науқастарда Нр — оң дуоденальными язвами ұлғаюына қышқылы секрециясының не тікелей арттырумен әзірлеу париетальных жасушалар, не санының артуымен обкладочных жасушалар.
Ұлғайту босату гастрина антральным бөлімі асқазан нәтижесінде жұқтыру Нр жүреді, келесі себептер бойынша:
Аммиак түзілетін әсерінен Нр уреазы арттырады, рН слизистого қабатының эпителий асқазан, вмешиваясь осылайша физиологичесий тетігі теріс кері байланыс арасындағы секрецией гастрина және тұз қышқылы асқазан.
Слизистое қабынуы у Нр-инфекциясын жұқтырған қабілетті ынталандыру секрециясын гастрина.
Соматостатин, секретируемый D-жасушалары антрального бөлімінің тежейді синтезі мен секрециясын гастрина G-жасушалары. Зерттеу қатысуымен жүргізілетін Нр-инфекциясын жұқтырған анықтады, олардың концентрациясының төмендеуі антрального соматостатина.
Мазмұны пепсиногена қан, сондай-ақ көтерілген у Нр-оң науқастарды дуоденальными язвами. Пепсиноген өндіріледі кислотообразующими шырышты қабығынан түбін асқазан және секретируется оның саңылауына, сондай-ақ қан. Үшін білім беру протеолитического ферментінің — пепсина — қажет белсендіру оның алдындағы мүшенің » қышқыл асқазан мазмұны. Өсуі қан сарысуындағы деңгейін пепсиногена I маңызды фактор болып табылады тәуекел даму дуоденальной жарасы, бұл орын біздің 30-50% пациенттер.
Эпидемиология
Жұқтыру Нр әдетте, балалық кезде емдеу персистирует организмде неопределенно ұзақ. Жиілігі инфекция Нр балалар арасында 2-ден 8 жылға дейін дамушы елдерде 10% — ын құрайды және жылына жетеді дерлік 100%, ересектер жасы. Дамыған елдерде таралуы Нр сондай-ақ жасына қарай көбеюде, алайда инфицированность балаларда салыстырмалы жоғары емес.
Сонымен жасына, эпидемиологиялық маңызды фактор Нр болып табылады әлеуметтік-экономикалық жағдайы. Тұтастай алғанда, төмен әлеуметтік-экономикалық мәртебесі, халықтың соғұрлым жоғары жұқтыру тәуекелі. Болжам бар, ол басым болуы балалардың қоғамда жалғыз маңызды фактор болып табылады тәуекел, бұл ретте қамтамасыз ету, таза ауыз су мен санитарлық нормаларды сақтау, сондай-ақ, маңызды алдын-алу Нр-инфекциясын.
Нәтижелерінің негізінде бірнеше зерттеулер сарапшылар » дегендей, бұл таралуы Нр әсер етеді кәсіби фактор. Көрсетілді, бұл қызметкерлер қасапханаларды (байланыс жұқтырған жануарлармен), дәрігерлер-гастроэнтерологи болып табылады топтар жоғары тәуекел.
Берілу жолдары
Табиғи резервуары Нр, ең алдымен, болып табылады адам, бірақ инфекция анықталса, сонымен қатар иттер мен мысықтарды, нечеловекоподобных маймылдар мен шошқалар. Екі мүмкін болатын берілу жолдары: фекально-оральді және, аз дәрежеде, есту ауызша.
Фекально-оральді жол
Арқылы ластанған ауыз суды (Нр қабілетті тірі қалу дейін 2 апта суық теңіз және өзен суға).
Кезінде тамаққа қолдану шикі көкөністер, поливки пайдаланылатын өңделмеген сарқынды су.
Есту ауызша жолы
Деректер бар жоғары тіршілікке Нр арналған тіс ұшуы және сілекейдегі.
Нәтижесінде заглатывания құсық заттарынан тазалау; Нр қабілетті сақталуы біраз уақыт асқазан сөлінде.
Аз жиі — арқылы жеткіліксіз зарарсыздандырылған эндоскоптар мен қысқыштар үшін биопсия (ятрогенный жол беру).
Реинфекция
Рецидив дуоденальной жарасы кейін терапия бағытталған эрадикацию Нр жиі байланысты реинфекцией (қайта инфицированием).
Бірі-зерттеу нәтижелерін жиілік реинфекции бірінші жыл ішінде жүргізілгеннен кейін тиісті емдеу (науқастар қайтадан обследовались әр 12 ай), туындамаса, ол шегінде ауытқиды, 0-ден 35%. Жыл сайынғы пайызы реинфекции үрдісі азаюы 3% — ға дейін және одан төмен өткеннен кейін бірінші жыл.
Жоғары сандар жиілік реинфекции бірінші жыл ішінде келтірілетін бірқатар зерттеушілер түсіндіруге болады, өйткені олар бақылаған жалған реинфекцию, яғни шиеленісуі, «ескі» инфекция. Жалған реинфекция байқалуы мүмкін:
Кезде кейін эрадикационной терапии аз саны микроорганизмдер қалады, бірақ анықталады бақылаулық тексеру.
Нәтижесінде сақтау Нр басқа бөлімдерінде асқазан-ішек жолдарының (мысалы, тіс ұшуы, сілекейдегі немесе фекалиях) әкеледі аутоинфекции асқазан.
Байланысты аурулар Нelicobacter Pylori
Hp анықталса, зардап шегуші келесі аурулармен:
Пептическая жарасы (ойық жара ауруы; ожа-а)
Гастрит
Неязвенная диспепсия (НЯД)
Асқазан обыры
Қатты туралы куәландыратын деректердің арасындағы себепті байланыстың Hp дамуымен және рефлюкс-эзофагита, сондай-ақ көрсетеді, индуцированных қабылдаумен стероидтік емес қабынуға қарсы заттардың препараттар (ҚҚСП), қазіргі уақытта жоқ.
Пептическая жарасы
90-100% — ға дейін адамдарды дуоденальными язвами инфицировано Hp.
Жаралану ұлтабар у Hp — теріс адамдар, әдетте нәтижесі болып табылады қабылдау ҚҚСП не синдромының көрінісі Золлингераэллисона.
Кезінде ожа-а асқазанның инфицированность Hp жақындап 85%.Қабылдау ҚҚСП — тағы бір маңызды этиологиялық факторы ожа-а асқазан.Таралуы инфекция Hp тіпті жоғары, егер ринимать » рассчет тек кіші топқа тұлғалардың ожа-а, асқазан, отрицающих қабылдау ҚҚСП.
Ең сенімді дәлелі рөлін Hp патогенезінде пептической жарасына болып табылады оң динамикасы аурудың кейін эрадикационной терапии. Қабылдау антисекреторных препараттарды тез және тиімді емдейді жаралар, бірақ содан кейін олардың қабылдау рецидив байқалады.
Нәтижелер көптеген зерттеулер растайды кейін табысты емдеу дуоденальной жарасына алғашқы 12 ай қайталануы байқалады шамамен 80%, 1-2 жылғы емдеу аяқталғаннан кейін ол жетеді 100%
Кейін эрадикационной терапии рецидив байқалады артық емес 10% — дан тұлғалардың 1 жыл ішінде емдеуді аяқтағаннан кейін
Гастрит
Көбінесе созылмалы гастрит байланысты Hp.
Жауап енгізу Hp нейтрофилдер мигрируют » интраэпителиальные және интерстициалды кеңістік, мұнда түседі лимфоциттер, оның ішінде плазматические жасушалар. «Биоптате алынған гастрит өршу кезеңі, едәуір саны қандай да бір нейтрофилдер, әрдайым анықталады, Hp. Бұл нысан гастрит жиі кеткен жер оқшауланады да антральном бөлімінде ерекшеленеді ең қатерлі ағыммен. Ауыр жағдайларда процесі мүмкін істеріне және денесі асқазан.
Неязвенная диспепсия (НЯД)
НЯД ретінде анықталады рецидивирующее жайсыздық сезімін саласындағы эпигастрия, жиі байланысты ішуге болмаса да, морфологиялық белгілері пептической жарасы.
Статистика мәліметтері бойынша, НЯД зардап шегеді 20-дан 30% әлемдегі халық.
Этиологическая рөлі Hp кезінде НЯД белгісіз, бар осы мәселе бойынша деректер неоднозначны. Нәтижелер көптеген зерттеулер дәлелдейді басым жиілігі анықталған Hp адамдарда НЯД көзделгендермен салыстырғанда кімнен соңғы жоқ. Алайда дұрыстығын, нәтижелердің көпшілігі осы зерттеулердің ұшырайды үлкен күмән салдарынан санының жетіспеушілігі зерттелетін бақылау топтарында.
Асқазан обыры
Арасындағы инфицированностью Hp дамуымен және созылмалы гастрит бар күшті корреляциялық байланыс. Созылмалы асқазан (гастрит) байқалады атрофиясы, асқазан және ішек метаплазия болып табылатын предраковым жай-күйін. Алайда табу Нр биоптатах асқазан обырының өте проблемалы байланысты айқын атрофией асқазан және ішек метаплазией, мүмкін емес, ұстап тұру популяция микроорганизмнің.
Бұл эпидемиологиялық зерттеулер көрсеткендей, таралуы Hp жиі жоғары аймақтарда жоғары таралуымен асқазан обырының.
Нәтижелерін проспективных зерттеулер туындамаса, бұл адамдар серологиялық дәлелденген бар инфекцияның даму қаупі асқазан обырының сенімді жоғары.
Сонымен қатар, серологиялық зерттеулер анықтауға мүмкіндік берді тартылу фактісін Hp өткен үлкен санының зардап шегетін асқазан обыры. Болуына байланысты ықтимал арасындағы байланыс инфицированностью Hp дамуымен асқазан обырының 1994 жылы ДДҰ сарапшылары бұл микроорганизм заненсен 1 сыныпқа канцерогендердің (класс шынайы канцерогендердің).
Мәселелері, диагностика және емдеу диагностика
Диагностикалық тесттер анықтауға бағытталған Hp,жинақталатын кестеде 3.1.
Екі түрі бар тест — инвазиялық және инвазивті емес. Растау үшін табыстылық эрадикационной терапии аталған зерттеулер жүргізілуі тиіс емес бұрын бесінші апта аяқталғаннан кейін
b
Барлық бұл зерттеулер жүргізуді талап етеді гастроскопия биопсиямен асқазан, бұл ретте үш әдісін анықтау Hp:
культуральный
гистологиялық
жылдам еруаз тесті
Культуральный әдісі
Болуы, тіпті бір бактериялар биоптате өсуіне әкеледі бірнеше колониялардың мүмкіндік береді белгіленсін дәл диагноз. Мәдениет бактериялардың инкубируются » микроаэробной ортада температурасы 370 С кейін 10 күн ішінде ол жерде микроскопиялық немесе биохимиялық идентификация түрін выросших бактериялар.
Гистологиялық әдіс
Гистологичсекое зерттеу позволет белгіленсін дәл диагноз, әсіресе ұштастыра отырып культуральным әдісімен немесе жылдам уреазным тест.
Кезінде бұл есте ұстау қажет, бұл зерттеулердің нәтижелері тәуелді опытности маман, оларды өткізеді. Ерекшелігі гистологиялық зерттеулер тәуелді болуын биоптате бактериялардың басқа түрлері мен санының бактериялардың Hp.
Биоптат тіркеледі формалине. Пайдалану кезінде, мысалы, серебросодержащих бояғыштар, атап айтқанда, бояғыш Вартина-Старри, мата және микроорганизм селективно боялады, бұл көмектеседі сәйкестендіру. Жағдайда биоптатын микроскопиялық зерттеу, әдетте, қарап шығып, бірнеше өрістерді көру. Зерттеу бір препараттың сезімталдығы арттырады зерттеулер.
Жылдам еруаз тесті
Пайдаланылатын ретінде скринингтік әдісін өткізу кезінде эндоскопиялық зерттеу еруаз тесті алуға мүмкіндік береді нәтижесі-бір сағат ішінде.
Кезінде инкубировании биоптатын 24 сағат ішінде сезімталдығын тест артып келеді.
Биоптат асқазан инкубируется » агаровой ортаға қамтитын несепнәр. Болған жағдайда биоптате Hp оны уреаза айналдырады несепнәр » аммиак, өзгертеді рН ортаны және, демек, түс индикаторы. Тест-жүйе CLOtest™ (Campylobacter-like Organism test, Delta West Ltd) жүргізуге мүмкіндік береді еруаз тесті.
Инвазивті емес тесттер
Бар 2 түрлері неинвазивных әдісін анықтау микроорганизм:
анықтау биологиялық сұйықтықтарда антидененің
еруаз тесті
Антиденелерін Нр
Антиденелер әзірлейтін жауап Hp жұқтыру мүмкін табыла сарысуындағы және плазмасындағы қан, сілекейдегі және несепте.
Бұл әдіс ең информативен анықтау үшін жұқтыру микроорганизмом жүргізу кезінде ірі эпидемиологиялық зерттеулер. Клиникалық қолдану тест шектеледі,ол мүмкіндік береді ажырата тартылу фактісін анамнезінде болуы Hp қазіргі уақытта.
Бірнеше модификациялары бұл тест, атап айтқанда — ELISA (ферментті иммуносорбентный әдісі), реакция тіркеу комплемент байланыстыру реакциясы, бактериялық және пассивті гемагглютинация, сондай-ақ әдісі иммуноблоттинга.
Тізімі коммерциялық серологиялық киттердің қамтиды Quick Vue™(Quidel Corporation), Helistal ™(Cortecs Diagnostics), Helitest Lab™(Cortecs Diagnostics) және Pylori Tek ™(Bainbridge Sciences, дистрибьютер — Diagnostic Products Corporation).
Еруаз тесті
Болуы инфекция Hp асқазанда анықталады белсенділігін үшін ерекшелігі осы бактериялар уреазы. Науқасқа пероральды алғаш ерітіндісі бар меченную 13С немесе 14С несепнәр. Қатысуымен Hp фермент расщепляет несепнәр, нәтижесінде тыныс алу ауа құрамында СО2 с меченным изотопом көміртек (13С немесе 14С), деңгейі және әдісімен анықталады бұқаралық спектроскопия көмегімен немесе сцинтилляционного есептеуіштің тиісінше.
Культуральный Биопсия Дәлдігін сәйкестендіру антибиотиктерге анықталуы мүмкін in vitro Қажеттігін бірнеше рет зерттеу жүргізу құны Жоғары болу Қажеттігін арнайы орталар, требущих көп уақыт нәтижесін алу үшін антибиотиктерді Қабылдау соңғы буын немесе соғуы мүмкін ложноотрицательным нәтижелері диагнозын қою, Диспансерлік бақылау жүргізілгеннен кейін эрадикационной терапии
Биопсия гистологиялық қол Жетімділік «Алтын стандарт» Қажеттілігін бірнеше рет зерттеу жүргізу құны Жоғары болу Қажеттігін арнайы орталар, требущих көп уақыт нәтижесін алу үшін антибиотиктерді Қабылдау соңғы буын немесе соғуы мүмкін ложноотрицатель-дық нәтижелері диагнозын қою, жай-күйін Бағалау асқазанның шырышты қабығының Диспансерлік бақылау жүргізілгеннен кейін эрадикационной терапии
ЖТС — ингибиторлары протонового сорғы
Жүргізу көрсеткіштері эрадикационной терапии
Қазіргі уақытта анықтау Hp жүргізуді талап етеді эрадикационной терапии болған кезде ғана нақты айғақтар оған.
1994 жылы ақпанда келісім-топ Ұлттық денсаулық Сақтау Институтының (НИЗ) АҚШ-та қалыптасқан ұсынымдар шектеу бойынша жүргізу көрсеткіштерін эрадикационной терапии науқастарда ойық жара ауруы. Кейінірек, 1996 жылы Маахстрихте (Нидерланды) бұл ұсыныстар болды өзгерту.
Төменде келтірілген ұсыныстар, жалпы екі топ:
Науқастар ойық жара ауруы бар Hp талап етіледі мақсаты бактерияға қарсы және антисекреторных препараттарды бірден кейін, диагнозы белгіленген жағдайда және асқыну аурулары.
(Демеуші доза антисекреторных препараттар көрсетілді науқастарға анамнестическими туралы деректермен асқазан-ішек қан кету). Нр — инфекциясын жұқтырған адамдар пептической жарасымен ұзақ уақыт алатын антисекреторные препараттар бар немесе рефрактерность оларға, сондай-ақ қабылдауға тиіс бактерияға қарсы препараттар.
Эрадикационная терапия көп болғаны дұрыс, сондай-ақ науқастарда НЯД кейін толық дифференциалды — диагностикалық зерттеу
Бекіту туралы болуы байланыста жұқтыру Hp және асқазан обыры талап одан әрі нақтылау.
Алынбаса, қатты дәлелдемелер арасындағы байланыс инфекциямен Hp дамуымен және рефлюкс — эзофагита, сондай-ақ көрсетеді, индуцированных қабылдаумен ҚҚСП.Алайда негіздер деп айтуға эрадикация Hp даму қаупін төмендетеді басқа да асқынулардың пептической жарасы, атап айтқанда, қайта қан кету.
Мұндай науқастарды емдегенде қажет болса, толық сенім эрадикационная терапия табысты болды. Бұл қажеттігін білдіреді жүргізу, бақылау, зерттеу арқылы 4 апта және 6 ай аяқталғаннан кейін, сондай-ақ антисекреторной терапияның қолдаушы доза.
Іс жүзінде, егер ересек науқас асқынбаған дуоденальді қабылдамайды ҚҚСП, оның тестілеу инфицированность Hp мағынасы жоқ, өйткені нәтижесі әрдайым оң болады.
Айта кету керек, бұл Hp болып табылады тәуекел факторы даму пептической жарасы. Төменде тізімі тағы бірнеше оның ішінде:
Жоғары қышқылдығы асқазан
Қан тобы I (0)
Темекі шегу
Қабылдау ульцерогенных препараттарды, мысалы ҚҚСП
Психологиялық стресс
Болуы ілеспе ауруларды, мысалы, созылмалы тыныс алу жетіспеушілігі, созылмалы бүйрек жетіспеушілігі
Тұқым қуалауға бейімділік
Осылайша, басқа эрадикационной терапии, қажет болса, өмір салтын өзгерту, атап айтқанда, тоқтату, темекі шегу және жою ҚҚСП.
Препараттар жүргізу кезінде пайдаланылатын эрадикационной терапии
Айғақтар болған кезде, өткізу эрадикационной терапии әдетте тағайындайды антисекреторный есірткі ұштастыра отырып антибиотиком, бұл түсіндіріледі келесі себептері:
Кейбір тиімді қатысты Hp антибиотиктер кем тұрақты қышқыл ортада, ал олардың әсері потенцируется антисекреторными препараттармен
Үшін емдеу жаралар қажет тиісті сәрсенбі, қабылдаумен қол жеткізіледі осы препараттарды
Антисекреторные препараттар
Бүгінгі таңда үш топ антисекреторных препараттар: антагонистері Н2-рецепторлардың тежегіштері протонового сорғы және ПИЛОРИД.
Антагонистері Н2-рецепторлардың (АГР)
Нүктесі қосымшаның препараттарды осы топ болып табылады рецепторлардың клеткалық мембраналардың, бірақ олар сондай-ақ қабілетті баурап қышқылының секрециясын және ұлғайту асқазан рН орта. Олар ықпал заживлению жаралар, бірақ ие емес, бактерияға қарсы белсенділігі бар. Сонымен Ранитидина (Glaxo Wellcome), эрадикационной терапии қолданылады Фамотидин (Yamanouchi, Жапония) және Низатидин (Lilly, АҚШ).
Ингибиторлары протонового сорғы
Бұл топтың препараттары қуатты антисекреторных препараттар қолданылады тікелей париетальные жасушалары асқазан. Эксперименттерде in vitro олар көрсеткен өте әлсіз әсер қатысты Hp. Неғұрлым кеңінен танымал препаратымен осы топ болып табылады Омепрозол (Astra, Швеция) , бірақ пайдаланылады, сондай-ақ Иансопрозол (Takeda, Жапония) және Пантопразол (Byk Gulden, Германия)
ПИЛОРИД (төменде қараңыз)
АНТИБИОТИКТЕР
Көптеген антибиотиктердің сынаудан өтті белсенділігіне қатысты Hp. Төменде тізімі доказавших өзінің тиімділігін антибиотиктер:
Кларитромицин — тиімділігі жоғары прерпарат тобының макролидов; ие кислотоустойчивостью және жақсы сіңеді, асқазан — ішек жолының (АІЖ)
Амоксициллин — тобындағы препарат пенициллин, жиі пайдаланылатын эрадикационной терапии; кислотоустойчив, бірақ белсенді қатысты Hp қарағанда, кларитромицин. Үшін үлкен әсерді оның комбинируют с метронидазолом немесе тинидазолом
Метронидазол, тинидазол
Бұл антибиотиктер тобының имидазолов бар ұқсас химиялық құрылымы. Олардың бактерицидтік әсері төмен мәндері рН, алайда, проблема ұсынады өсуі резистенттілігін Hp антибиотиктерге. Демек, олар жиі қолданылады комбинациясы бір немесе екі антибиотиктермен және басқа да топтардың
Тетрациклин
Аталған препарат пайдаланылады комбинациясы, кем дегенде, тағы бір антибиотиком және жиі орнына науқастарда-амоксициллин мөлшері.
Висмут
Висмут тұздары, әсіресе субсалицилат (Пептобисмол™, Procter & Gamble, АҚШ) бұрыннан үшін пайдаланылады шеттету белгілері диспепсиясы. Висмут көрсетеді әлсіз әсер қатысты Hp. Антимикробты белсенділігі висмут тұздарының болуымен түсіндіріледі олардың водорастворимостью. Оның басқа да құндылықтары болып табылады қабілеті заживлять шырышты асқазан және олардың қорғаныш қасиеттері. Қабылдау кезінде висмут мүмкін уақытша қараюы тілі мен орындықтың. Ортасында 1970-жылдардың байқалды сирек жағдайлары энцефалопатия, туындаған қабылдаумен висмут, негізінен, Франция және Австралия, препарат тағайындалды ұзақ уақыт және жоғары дозада — айтарлықтай асатын, олар үшін қажет эрадикации Hp.
Коллоидты висмут субцитрат(CBS, Де-lawn & garden) -басқа висмут тұзы мүмкіндік беретін комбинациясы екі антибиотиктермен, ал кейде және антисекреторным есірткі, қолайлы жағдайларды, соның ішінде қол жеткізуге эрадикации Hp.
Антибиотикрезистенттілік
Антибиотикрезистенттілік Hp айналады маңызды проблема өткізу эрадикационной терапии. Резистенттілік бөлуге болады: бастапқы (ішкі) және қайталама (сатып алынған):
Алғашқы шақырылады штаммдарының Hp, резистентными өткізу басталғанға дейін эрадикационной терапии
Екінші көздейді резистенттілігі, развившуюся барысында безуспешной эрадикационной терапии
Резистенттілік — метронидазолу байланыстырады сәтсіз емдеумен. Байқалады айқын географиялық айырмашылық жиілігі резистенттіліктің — метронидазолу, бұл көрсетеді әр түрлі кеңдік қолдану осы препараттың әр түрлі елдерде. Зерттеу деректері көрсеткендей, резистенттілік Hp — метронидазолу әлемде өсуде және кейбір елдерде жете алады деген цифрлардан 80% астам.
Тұрақтылық Hp басқа антибиотиктерге, оның ішінде кларитромицину, сондай-ақ табылды, бірақ аз дәрежеде (кларитромицина Батыс Еуропада ол 5-10% құрайды).
Пилорид Жаңа химиялық қосылыстар
ПИЛОРИД (ранитидин висмут цитраты) — жаңа химиялық қосылыстар бірегей үйлесімділігі бар қасиеттері:
Белсенділік қатысты Hp
Басу секреция қышқылы асқазанда
Қорғаныш сойства қатысты асқазанның шырышты қабығында
ПИЛОРИД бірегей физика-химиялық қасиеттері, отличающимися қасиетіне қарапайым қоспалар ранитидина гидрохлориді және висмут цитраты. Осылайша, ПИЛОРИД ерекшеленеді
Физика — химиялық қасиеттері
Биологиялық қасиеттері бар.
Физика — химиялық қасиеттері
Физика — химиялық қасиеттері, айтарлықтай отличающие ПИЛОРИД оңай қоспалар ранитидина гидрохлориді және висмут цитраты, жинақталады мынадай:
Балқу температурасы
Спектроскопические параметрлері (атап айтқанда сипаты диффракции және спектрлер ядролық — магнитті резонанс, ЯМР)
Водорастворимость — висмут цитраты оқшау немесе қатысуымен ранитидина гидрохлориді іс жүзінде нерастворим суда. ПИЛОРИД түгел ериді рН 4.
Биологиялық қасиеттері
Биологиялық қасиеттері бар, отличающими ПИЛОРИД жылғы қоспалар ранитидина гидрохлориді және висмут цитраты, келіңіз деген уақытында, оның белсенділігіне қатысты
Hp және басу білім беру пепсина
Белсенділік қатысты Hp
Ең төменгі басым концентрациясы (ҮАК) ПИЛОРИДа қатысты Hp шамамен тең жартысында сол ие эквимолярная қоспасы ранитидина гидрохлориді және висмут цитраты.(4.4-кесте).
Ұлғайту үшін микробқа қарсы белсенділігі препараттың байланысты растворимостью тұздар висмут.
4.4-кесте Салыстыру белсенділігін ранитидина висмут цитраты мен қоспалар ранитидина гидрохлориді және висмут цитраты in vitro қатысты 14 штаммам Hp
Емдеу Орташа геометриялық МПК (мг/ л)
Ранитидин висмут цитраты 12,5
Висмут цитрат 20,2″
Ранитидина гидрохлорид+ висмут цитратб 25,7″
аКонцентрация иондар висмут; б конценрациях, эквимолярных осындай ранитидине висмут цитраты; тж<0,01 салыстырғанда ранитидином висмут цитраты
Басу білім беру пепсина
Пепсин, фермент қатысатын ақуыздардың ыдырауына, болып саналады дамытудың маңызды факторы болып табылады пептической жарасы. Пепсин адам бірнеше изомерных нысандары, бұл ретте пепсин 1 атауын алды ульцерогенного пепсина. Эксперименттерде in vitro ПИЛОРИД айтарлықтай ингибирует белсенділігі пепсина. (Сур. 4.5).
Суспензия ранитидина және висмут цитраты оқшау немесе бір-бірімен үйлесім тапқанда көрсетпейді маңызды әсер бірде-бірі изоферменттерінің пепсина.
Висмут
Арқасында болуына висмут в ПИЛОРИДе бұл препарат көрсетеді бактерияға қарсы әсері қатысты Hp және белсенділігін төмендетеді пепсина (in vitro) , сондай-ақ, емес, ясному әзірге тетігі көрсетеді протективный әсері асқазанның шырышты. ПИЛОРИД әзірленді тақырыптар рассчетом, еріту кезінде асқазанда ол қамтамасыз етеді жоғары концентрациясын висмут, онда.
Сіңеді висмут пероральді қабылдауда препараттың 0,5% — ды құрайды қабылданған дозаның, қалған бір бөлігі өзгермеген күйінде арқылы өтеді асқазан-ІШЕК жолдарының.
Аяқталғаннан кейін терапия ПИЛОРИДом мазмұны висмут қан сарысуындағы тым жеткіліксіз және айтарлықтай аз МПК үшін Hp растайды, оның жергілікті емес, жүйелі іс-әрекет.
Синергизм с кларитромицином
Туралы синергизме айтады, когода әсері комбинацияланған препараттарды қолдану сомасынан асып әсерлерін, олардың әрқайсысының жеке-жеке. In vitro зерттеулері көрсеткендей, үйлесімі ПИЛОРИДа с кларитромицином ие синергизмом да көрініс бактерицидті әсерге қатысты Hp. Белгілі болғандай, кезінде сочетанном қолдану көрсетілген препараттардың ол 24 сағатты құрайды.
Резистенттілік — кларитромицину
Қолдану ПИЛОРИДа арттырады бактерицидную белсенділігі кларитромицина қатысты штаммдарының Hp, резистенттік осы антибиотику.
In vitro зерттеулерде көрсетілді, бұл бактерицидтік белсенділігі комбинациясы ПИЛОРИДа с кларитромицином қатысты бактериялық штаммдарының, резистенттік — кларитромицину, 1000 есе жоғары оқшауланған қолдану ПИЛОРИДа. Осылайша, ПИЛОРИД болып табылады синергистом кларитромицина, тіпті қатысты резистенттік оған штаммдарының Hp.
Клиникалық дәлелдемелер тиімділігін пилорида
Жылдам жазылуын дуоденальных ойық жаралар
ПИЛОРИД ықпал етеді тиімді заживлению ретінде жара асқазан және он екі елі ішектің.
Қабылдау ПИЛОРИДа тиімді ықпал заживлению дуоденальных көрсетеді. Зерттеуде, ставящем өз мақсаты анықтау оңтайлы препарат дозасын көрсетілді, бұл қабылдау ПИЛОРИДа дозада 400 және 800 мг күніне 2 рет, 4 апта бойы, анағұрлым тиімді қарағанда, қабылдау 200 мг күніне 2 рет немесе қабылдау ранитидина гидрохлориді доза 150 мг 2 рет. Артықшылықтары доза 800 мг алдында доза 400 мг табылмады.
Жылдам жазылуын асқазан ойық жаралар
ПИЛОРИД тиімді емдеу ойық асқазан. Салыстыру нәтижелерін қабылдау науқастарды ПИЛОРИДа дозада 200, 400 және 800 мг күніне 2 рет қабылдаумен салыстырғанда, 150 мг ранитидина гидрохлориді, 8 апта екені анықталды доза 400 және 800 мг күніне 2 рет дұрыс тиімді доза ПИЛОРИДа 200 мг күніне 2 рет немесе 150 мг ранитидина гидрохлориді 2 рет.
Эрадикация Hp көмегімен пилорида ұштастыра отырып кларитромицином
Шара 4 клиникалық сынақтар, оның әрқайсысы многоцентровым, рандомизированным, қос соқыр және алған болса, қатарлас топтар бар.
Тұрақ жоғары деңгейі эрадикации микроорганизмнің (82 — 94%) қол жеткізілді қабылдау нәтижесінде ПИЛОРИДа доза 400 мг-нан 2 реттен күніне ұштастыра отырып, кларитромицином Еуропа — 250 мг күніне 4 рет, АҚШ-та-500 мг күніне 3 рет).
Екі зерттеулер жүргізілген, Еуропадағы артықшылықтарды қабылдау ПИЛОРИДа доза 800 мг күніне 2 рет салыстырғанда осындай доза 400 мг күніне 2 рет(екі жағдайда да ұштастыра отырып кларитромицином) анықталған жоқ.
Жақында аяқталып, тағы екі зерттеу, сравнивающие тиімділігі әр түрлі доза кларитромицина науқастарда дуоденальными язвами. Екі жағдайда да емделушілер алып ПИЛОРИД дозада 400 мг күніне 2 рет, 4 апта бойы, ұштастыра отырып кларитромицином 250 мг 4 рет күніне немесе 500 мг күніне 2 рет бір апта емдеу. Бір зерттеулер қосылған болатын үшінші топ науқастар, олар басқа кларитромицина доза 500 мг күніне 2 рет, алғашқы 2 апта қатысты метронидазол доза 400 мг-нан күніне 2 рет.
Бірінші зерттеу тиімділігі доза кларитромицина 500 мг күніне 2 рет қатысты эрадикации микроорганизмнің болды соизмеримой с, доза 250 мг күніне 4 рет құрады 96% және 92% құрады.
Екінші зерттеу нәтижесінде екі дүркін қабылдау ПИЛОРИДа және кларитромицина 500 мг эрадикация жетті 93% қарағанда айтарлықтай жоғары болған жағдайда қабылдау кларитромицина доза 250 мг күніне 4 рет (84%), және эквивалетной тиімділігін үш схемасын қамтитын метронидазол.
Екі дүркін қабылдау ПИЛОРИДа және кларитромицина доза 500 мг алуын қол жеткізуге эрадикации Hp-96%.
Купирование симптомдары көмегімен пилорида ұштастыра отырып кларитромицином
Қабылдау ПИЛОРИДа ұштастыра отырып кларитромицином 2 апта ішінде кейіннен көшуге монотерапию ПИЛОРИДом бойы тағы 2 аптадан қамтамасыз жоғалуы науқастың шағымы.
Үйлесімі амоксициллином
Кларитромицин препарат болып табылады таңдау аралас эрадикационной терапии с ПИЛОРИДом.
Болмауы кларитромицина Пилорид болады арқылы біріктіруге амоксициллином, дегенмен тиімділігі мұндай комбинациясы, әрине, төмен. Бұл ретте жиілігі эрадикации Hp соизмерима отырып, мұндай кезде оны пайдалану омепрозолом. Соңғы уақытта үлкен қызығушылық тудырады схемасын пайдалана отырып, екі бактерияға қарсы құралдар мен ПИЛОРИДА. Нәтижелері туралы оларды қолданудың төменде қараңыз.
Клиникалық қауіпсіздігі
Бақыланатын клиникалық сынақтар төзімділік ПИЛОРИДа жақсы болды.
Профиль қауіпсіздік препараттың болды соизмерим отырып, осындай науқастарда плацебо және ранитидина гидрохлорид. Жиілігін арттыру жанама әсерлер байқалған жоқ және жағдайларда комбинациясы препаратты кларитромицином немесе амоксициллином көзделгендермен салыстырғанда, кім ғана ПИЛОРИД. Бұл атап өткен науқастар, бұл кірістерінің қабылдаған жағдайда, висмут бар препараттар, бұл почернение орындықтың және сирек почернение.
Схемасы үшін пайдаланылатын эрадикации Нр
Алтын стандарты
«Алтын стандарт» эрадикации Hp бұрын саналып комбинациясы коллоидального субцитрата висмут (мысалы, Де-lawn & garden), тағайындалатын 4 апта бойы, бактерияға қарсы препараттармен (амоксициллин және метронидазол немесе тетрациклин) тағайындайтын алғашқы екі апта ішінде емдеу. Мұндай схема көрсетті жоғары тиімділігі қатысты жою Hp, алайда оны деп санауға болмайды идеалды үлкен жиілігі жанама әсерлерінің даму және күрделі схемалары препараттарды қабылдау да мүмкін бас тартуға науқастың емдеу.
Екі компонентті схемасы
Іздеу кезінде оңтайлы схемаларын емдеу (жоғары тиімділігі төмен жиілікте жанама әсерлерін және қолайлылық қабылдау) зерттеді двухкомпонентные схемалары. Нәтижелерін пайдалану кезінде алынған комбинациялар омепразолды с амоксициллином, өте қарама-қайшы. Деңгейлері эрадикации Hp құрады 0-ден 92% — ға (орташа 60%). Алайда мамандар арасында өсті деген пікір омепразол комбинацияда амоксициллином бермейді жоғары жиілікті эрадикации бактериялар.
Басқа двухкомпонентными режимдерін комбинациясы болып табылады препараттың ПИЛОРИД с клартиромицином және комбинациясы омепразолды с кларитромицином.
комбинациясы ПИЛОРИДа с кларитромицином тиімділігін көрсетті 82 — 96%, соспоставимо тиімділікпен үшфазалық схемалары.
Комбинациясы омепразолды с кларитромицином көрсетті айтарлықтай төмен тиімділігі (орта есеппен 66%).
Трехкомпонентная схемасы
Жақында Еуропадағы тенденциясы пайда пайдалану неғұрлым қысқа емдеу курсын бағытталған эрадикацию Нр. Зерттеу МАТСН-1, жүргізген салыстыру бес түрлі режимдерін комбинациясы омепразолды екі антибиотиктермен көрсеткен тиімділігі 79 — 96%. Аталған емдеу схемасы тіркелген кейбір Еуропа елдерінде және әлемнің басқа да бөліктерінде.
Шолу әдебиет
Төменде ең кең пайдаланылатын сызбалар бағытталған элиминацию Нр. Айта кету керек, басқа айырмашылығы дозаларда және емдеу ұзақтығы, зерттеулер бар популяциялық айырмашылықтары, әр түрлі диагностикалық әдістемелер (түрлері мен саны, өткізілетін тест), сондай-ақ әр түрлі талдау әдістері үшін қолданылатын санау деңгейін элиминация.