Құрсақ қуысының жедел хирургиялық ауруларының семиотикасы

Құрсақ қуысының жедел хирургиялық ауруларының семиотикасы және тексеру жүргізу әдістері

Бала жасында жедел ауру белгілерімен байқалатын құрсақ қуысының шұғыл аурулар жиі кездеседі. Бала неғұрлым жас болса, соғұрлым оның мүшелері мен жүйелерінің, әсіресе орталық жүйке жүйесінің функцияларының дамымауы болады. Сондықтан кез келген баланың патологиялық жағдайында бір типті белгілер болады: мазасыздану, тамақтан бас тарту, құсу, гиперемия, ішек функциясының бұзылуы. Бұл кезде іш пердесінің ауруы болуы міндетті емес, яғни осындай жағдайларда псевдоабдоминальдық белгілер болады. Мысалы пневмонияда, отитта, менингитте, остеомиелитте және т.б.

Балаларда жедел хирургиялық аурулардың арнайы ерекшеліктері бар. Ересек адамдарда көп кездесетін аурулар балаларда кездеспейді. Іш перде ағзаларының жедел хирургиялық патологиялық клиникалық көріністерінің әр түрлілігіне қарамастан негізгі белгілері — ауырсыну, құсу, температураның жоғарлауы, ішек функциясының бұзылуы. Клиникалық көріністер ауруға және бала жасына байланысты әр түрлі болады.

Ауырсыну. Іштегі ауырсыну – хирургиялық аурулар мен іш пердесінің травматикалық зақымдалуының негізгі белгісі. Ересектерде іштегі ауырсыну сипаты мен механизмін анықтау қиындық тудырмайды. Ал балаларда әсіресе 1,5-2 жастағы кезінде өте қиын.

Баланың мазасыздануына әр түрлі себептер бар: қарын ашу, функциялық дискомфорт, ішекте газдың жиналуы. Ең жиі белгі -жылау. Ішек инвагинациясы кезінде ауырсыну кенеттен, ұстама тәрізді сипатта болады. Тамақтан бас тарту — алаңдаушылық симптомы. Баланың ұйқысының бұзылуына да мән беру керек. Іштің ауырсынуы кезінде балалардың ұйқысы бұзылады. Ересектеу жаста, балалар сөйлей бастаған кезде олар өздері шағымдарын айта бастайды. Іштегі ауырсынудың сипаты әр түрлі болады. Қабыну ауруларында – тұрақты, өткір емес ауырсынулар болады. Кейбір кездерде іштегі ауырсыну өткір сипатта болады, балалар мазасыз, кейде жата беруі мүмкін. Ондай жағдайлар аталық без кистасының бұралуы, бүйрек-тасты коликада, ішектің бұралуында кездеседі. Баяу ағатын қабынулық ауруларында ауырсынулар өткір емес, ол бала ағзасының реактивтілігіне байланысты. Балалар ауырсынуды әр түрлі көтереді: кейбіреулері өте қатты мазасызданады, кейбірі тыныш болады.

Ересек жаста ауырсыну сипаты мен ауырған жерін анықтау қиын емес, кейде керісінше балалар ауруханаға жатудан ауруханаға жатудан қорқып, шағымдарын жасыруы мүмкін. Іштегі ауырсыну тыныштық жағдайда да, қозғалыс кезінде де болуы мүмкін.

Құсу – ең жиі кездесетін белгі. Омырау жасындағы балаларда артық тамақтандырғаннан кейін құсу болуы мүмкін. Ол диспепсияда, ішек инфекцияларында, гепатитте, панкреатитте және басқа ауруларда кездеседі.

Жедел хирургиялық аурулардағы құсудың пайда болу механизмі асқазан–ішек жолдарының бір бөлігінде кедергінің болуы. Құсу неғұрлым ерте болса, өтімсіздік орны жоғары болады. Құсу рефлекторлық сипатта да болады. Жедел инвагинация кезінде бір ішек қуысына екінші ішек кіргенде алғашқы кезде алғашқы кезде рефлекторлы құсу болады. Тұрып қалған қою-жасыл түсті құсық механикалық өтімсіздігінің болуын көрсетеді.

Ішек өтімсіздігінің дәрежесін құсық мөлшеріне және құрамына байланысты бағалайды. Жоғарғы ішек өтімсіздігінде құсық құрамы қышқыл болады. Құсу — негізінен іш қуысының жедел қабыну үрдістерінің симптомы болады. Мұнда құсу 1 рет немесе 2 рет, бірақ қабыну үрдісі іш пердесіне ауысқанда жиірек болады.

Құсық құрамында қан аралас болса – көптеген хирургиялық аурулардың белгілері: асқазан және 12 елі ішектің жара ауруы, портальды гипертензия кезінде өңеш көктамырларының варикозды кеңеюі. Қан ағу, эрозивті гастрит және т.б. қан аралас құсу қанның ұю жүйесінің бұзылуына байланысты ауруларда болады. Бұл жағдайларда, тіпті шағын жарақаттардың өзі асқазан-ішек жолының жоғарғы бөлігінен қан ағуға әкеледі. Кейде, құсықта қанның байқалуы жедел хирургиялық аурулармен байланысты болмауы да мүмкін.

Дене қызуының көтерілуі. Іш қуысының барлық қабыну үрдістері дене қызуының көтерілуімен жүреді. Оның деңгейі негізгі қабыну үрдісіне және асқынудың қосылуына байланысты. Негізінен, алғашқы өмірінің 3 жылында бала ағзасы кез-келген қабыну үрдісіне қызу көтерілуімен жауап береді.

Температура, тіпті айқын қабыну үрдісінде де, егер бала ағзасының реактивтілігі айқын төмендесе субфебрилді немесе қалыпты болуы мүмкін. Әдетте бұл, антибиотик қабылдаған, немесе басқа да бір аурулармен ауырған балаларда байқалады.

Антибактериальдық препараттарды қолдану, іш қуысының жедел хирургиялық ауруларының клиникалық көрінісін біраз өзгертеді. Сондықтан дәрігердің баланы алғашқы қарауына дейін, ата-аналардың өз бетімен оларды қолдануына жол бермеу керек. Дене қызуы, жансыздандыру заттарын қолданғанда да төмендейді.

Барлық ішек өтімсіздігінің түрлері аурудың дамуының алғашқы сатысында қалыпты температурада өтеді. Тек жедел ішек инвагинациясында ғана, температура кейде субфебрилді болуы мүмкін. Копростаз кезінде де температураның әлсіз көтерілуі мүмкін. Бұл жағдайда тазарту клизмасынан кейін, дәретке отырған соң, баланың дене қызуы қалыпқа келеді.

Ішек функциясының бұзылуы. Жедел хирургиялық ауруларында балалардың ішек функциясының бұзылу механизмі хирургиялық патология түрлеріне байланысты әр түрлі болады.

Толық ішек өтімсіздігінің алғашқы сағаттарында, яғни ол ащы ішектің проксимальды бөлігінде, клизмадан кейін нәжіс қалыпты болуы мүмкін. Жедел қабыну ауруларында, негізінен жедел аппендицитте ішек функциясы көп жағдайда бұзылмаған және нәжіс қалыпты болады. Алайда 3 жасқа дейінгі балаларда көбінесе нәжіс сұйық болады. Оның туындауын, қабыну үрдісінің құрт тәрізді өсіндісінен бос іш қуысына ауысуымен және перитонит тің дамуымен түсіндіруге болады.Дәл осы жағдайда диагностикалық қателіктер жіберілуі мүмкін: жедел хирургиялық ауруды ішек инфекциясы деп қабылдап, негізсіз консервативтік ем жүргізіледі.

Нәжісте қанның болуы алаңдау тудыратын синдром, ол терапевтикалық және хирургиялық ауруларда да байқалады. Нәжістегі қан асқазан және 12-елі ішек жарасында, порталды гипертензия, мықын ішектің қанаған дивертикулында, ішек инвагинациясында байқалады. Ас қорыту жолының жоғарғы бөлігінің қан ағуында нәжіс қара немесе қоңыр түстес болады. Нәжіс үнемі қанмен аралас болады. Мықын ішектің дивертикулынан қан ағуда да нәжіс қанмен аралас болады, бірақ оның түсі аздап ашықтау. Ішек инвагинациясында ауру басталғаннан кейінгі 5-6 сағаттан ерте болмайтын нәжістегі қан, осы аурудың негізгі симптомы. Мұнда нәжіс ерекше сипат алады: шырыш, аз өзгерген қанмен араласқан («таңқұрайлы желе»). Ашық қан тік ішектің шырышты қабатының жырылуында және тоқ ішектің дисталдық бөлігінің полипінде болады.

Баланы қарау. Негізгі рөлді кішкене пациенттермен тіл табысуды үйрену керек. Бұл енді сойлеп келе жатқан балаларға да қатысты. Бала түсінігіне сәйкес дұрыс әңгімелесе алу, нәтижесінде бала тынышталып қалатындай болу керек. Осы арқылы аурудың негізгі детальдарын анықтауға болады.

Баланы қарауды жылы, жақсы жарықтанған бөлмеде жүргізу керек. Ең алдымен аурудың жалпы жағдайына назар аударамыз: токсикоз және эксикоз белгілерінің орын алуына, көз жағдайына, бала мазасыз ба, әлде адинамиялы ма. Тері қабаттарын және шырышты қабаттарды мұқият қарау керек, жиі кездесетін балаларда инфекциялық ауруларында: қызылша, скарлатина, желшешек, паротит, инфекциялық гепатит ауруы –іш ауырсынуымен жиі жүреді. Бөртудің әрбір элементін бағалау керек: бөртпе тағам, немесе дәрілерге аллергиялық реакциясынан да болуы мүмкін. Склералардың сарғаюы инфекциялық гепатит ауруының бастапқы белгісі болып табылады.

Келесі зерттеу этапы – құрсақты мұқият тексеру. Оның сыртқы түрі диагнозға бағалы мәлімет береді. Іштің қампиуы немесе қабысуына, асимметриясына, дем алу актісіне қатысуына назар аудару керек. Жоғары ішек өтімсіздігінде, эпигастрий аймағында томпаю байқалады да, қалған бөлігі қабысып тұрады. Бұндай жағдайда ішек перистальтикасы күшейеді, ал пилороостенозда – «құм сағат» белгісі болады. Спленомегалияда іштің жоғарғы бөліктері үлкейеді. Перитониттің әр түрлерінде ішектің айқын парезінен, іш қампиуы байқалады. Ішектің төменгі өтімсіздігінде де іштің қампиуына әкеледі. Зақымдалған ағза аймағында, басқа бөліктермен салыстырғанда, алдыңғы іш қабырғасының экскурсиясының локальды шектелуін анықтауға болады.

Сондай-ақ, шап аймағын мұқият қарау керек, ауырсыну синдромының себебі қысылған шап жарығы, жедел лимфаденит, жұмыртқа бұралуы болуы мүмкін.

Маңызды әдістердің бірі — алдыңғы іш қабырғасын пальпациялау болып табылады. Пальпация қарапайым болу керек. Баланың ішін асықпай қарап, жұмсақ, жылы қолмен қысымды біртіндеп көбейте беру керек. Баланың ауырсыну аймағын қарауға асықпау керек. Егер шағымы сол жақта болса, зерттеу оң жақтан басталады, сосын ақырындап қабырға, эпигастрий аймағына ауысады. Ең соңында, оң жақ мықын аймағы пальпацияланады. Бауыр және өт қабы аймағының қабынуы ауырсыну оң жақ қабырға астында орналасады. Асқазандағы жедел патологиялық үрдісте, 12-елі ішекте, ұйқы бездің ауырулары эпигастрий аймағынан аздап жоғары орналасады. Ол соқыр ішектің жоғары орналасуымен байланысты. Қыздарда гинекологиялық аурулар іштің төменгі бөлігіндегі ауырсынумен байқалады. Алайда, құрт тәрізді өсіндінің жамбас қуысында орналасуында да сондай клиникалық көрініс береді. Балаларда ауырсыну зонасын анықтауда алдыңғы іш қабырғасын жеңіл перкуссиялау кең қолданылады. Мендельдің белгісі бар болғанда бала бетінде ауырсыну көрінеді, жылау және мазасыздану күшейеді.

Іш пальпациясы, негізгі үрдісс аймағында туындайтын іш қуысындағы жедел қабыну үрдісінің маңызды белгісін – алдыңғы іш қабырғасының бұлшық етінің қатаюын анықтауда қажет етеді.

Барлық диагностикаға қиын жағдайларда саусақпен ректальды бимануальды зерттеу жүргізеді. Бұл, препубертатты және пубертатты кезеңдерде диагнозды анықтауға, және жедел аппендициттің асқынуын анықтауға мүмкіндік береді.

Хирургтарда, бала ұйқтап жатқанда қарау кең таралған. Физиологиялық ұйқы болу үшін көп уақыт керек. Бірақ, іш қуысының деструктивті өзгерістердің даму динамикасының жылдамдығын ескеру керек. Мұндай жағдайда, мазасыз балаларды медикаментоздық ұйқы жағдайында қарау әдісі жүргізіледі.

Әдістің қолдануы: катетер көмегімен тік ішекке шприцпен дене температурасына дейін жылытылған 3% хлоралгидрат ертіндісі, келесі дозада: 1 жаста – 10-15 мл, 1 жастан 2 жасқа дейін – 15-20 мл, 2 жастан 3 жасқа дейін – 20-25 мл енгізіледі. Хлоралгидратты енгізген соң 15-20 минуттан кейін бала ұйқтайды, сонда ішті қарауға болады.

Ұйқы безінде іш қабырғасының пассивті тырысуы және локальды ауырсыну сақталады, психоэмоционалдық реакция және бұлшық еттердің белсенді тырысуы жоғалады, қимыл қозуы жоғалған себепті симптом жеңіл анықталды (бұл әдістің қарсы көрсеткіші жоқ). Лабораториялық зерттеу әдісінің ішінде ургенттік абдоминальды хирургияда көбінесе қанның жалпы талпыламасы, ал қажет болған жағдайда биохимиялық зерттеу жүргізіледі.

Балалар хирургиясында, қажетті талаптарға ақпарат алынған мәліметтердің объективтілігі, жарақатсыздығы, өсіп келе жатқан ағзаға жанама әсері аз болатын тексерулер жауап беретін жаңа диагностикалық әдістер кең қолданылады. Мұндай әдістерге ультрадыбыстық және радионуклеидті сканирлеу әдістері, компьютерлі томография, ангиография, ядролық-магниттік резонанс жатады.

Лапароскопия. Эндоскопиялық әдістер арасында, фиброгастроскопия және фиброколоноскопиядан басқа, лапароскопия кең қолданылады. Лапароскоптардың қазіргі педиатриялық модельдері нәрестелермен қоса барлық жастағы балаларда лапароскопиялық зерттеу жүргізуге мүмкіндік береді. Лапароскопияны, диагностикасы қиын болатын іш қуысының жедел хирургиялық аурулары (жедел аппендицит, қыз балаларда жыныс ағзаларының аурулары, ішектің өтімсіздігі және т.б.), іштің жабық зақымдалуы, жаңа түзілулер болған кезде жиі жасайды.