Остеоартроздың патогенетикалық емі: диацереин фокусы

Остеоартрит, қазіргі кезде бірыңғай ауру ретінде емес, ең дұрысы, метаболизмдік, жас ерекшелігі, генетикалық, жарақаттық аурулардың түрлі фенотиптік субтиптерін біріктіретін синдромы ретінде қарастырылады. ОА-тің дербестендірілген терапиясы көбіне оның фенотипімен немесе гетерогенділігімен негізделеді. ОА емдеу үшін баяу әсер ететін симптомдік препараттардың бірі диацереин болып табылады, оның әсер ету механизмі өнімді баяулату және интерлейкин-1 патофизимологиялық тиімділігінде болады.

ОА немесе Остеоартрит қазіргі кезде бірыңғай ауру ретінде емес, ең дұрысы, мысалы, метаболизмдік, жас ерекшелігі, генетикалық, жарақаттық аурулардың түрлі фенотиптік субтиптерін біріктіретін синдромы ретінде қарастырылады. Дегенмен, бұндай жағдайлардың себептері сан алуан, аурудың дамуы барлық жағдайларда жасушалық күйзеліске негізделген және экстрацеллюлярлы матрикстің құлдырауы, яғни макро және микрозақымдалуларда пайда болады, бұл қалыпты емес бейімделгіш қалпына келуші жауаптар іске қосылады, иммунды жүйенің қабыну жолдарымен қоса, сүйектің ремоделирленуі және остеофиттердің дамуы болады. Осылайша, қазіргі ұсыныстарға сүйене отырып ОА жастық, гормоналдық, генетикалық және қоршаған орта факторларының өзара әрекеттесуінің нәтижесі болып табылады.

Соңғы эпидемиологиялық зерттеулерге сәйкес популяцияда симптоматикалық тізе буынының ОА (остеоартритті) таралуы шамамен 10%, жамбас буыны-5-7%. Алдағы уақыттарда бұл аурудың таралуы ұдайы өседі, бұл халықтың өмір сүру ұзақтығының ұзаруына байланысты және 60 жас және одан жоғары жастағы тұлғалардың семіздігінің пайыздық арақатынасына байланысты. ОА еңбекке қабілеттілігінің жоғалуының ең басты себебі ретінде, маңызды әлеументтік-экономикалық мәселені көрсетеді. EULAR (2003ж.) мәліметтері бойынша , тізе буынының ОА салдарынан дамыған еңбекке жарамсыздық қауіп-қатері, жүрек ауруларының салдарынан дамыған еңбекке жарамсыздық қауіпімен тең, ОА әйелдердегі негізгі еңбекке жарамсыздықтың себептерінің арасында 4-ші орында, ал еркектерде 8-ші орында тұр [5,7,9]. ОА диагнозын клиникалық симптомдардың және буындардың рентгенологиялық зерттеулер мәліметтеріне сүйене отырып қойылады. Остеопороздың клиникалық симптомдарынсыз рентгенограммадагы өзгерістер жеке тұлғалардың екінің бірінде анықталына береді. Бұл ауруды анықтау үшін ең кең қолданылатын, Американдық ревматологтар коллегиясы (ACR) диагностикалық критериилерін қолданады.

ОА-тің дербестендірілген терапиясы көбінесе оның фенотипі мен гетерогендігіне байланысты. Бұл аурудың мынандай фенотиптерін бөлуге болады – патогенез бойынша: (біріншілік (идиопатикалық), екіншілік); оқшаулауына байланысты (гонартроз, коксартроз, қол буындарының ОА, полиостеоартроз); асқынуына байланысты; ауру сезімінің негізгі белгісіне байланысты; қабынудың айқындылығы мен оқшаулануына байланысты (синовит, периартериит); коморбидтілігіне; функционалды жетіспеушіліктің болуы мен айқындылығына байланысты [10,11,12]. Маңызды сәттердің бірі болып субхондралды суйек болып табылады (СХС). Соңғы он жылда жүргізілген , көптеген зерттеулерде , субхондралды остеосклероздың дамуы және остеофиттерің қалыптасуы буын шеміршегінің алғашқы белгілерінің бірі болып және кейінгі буын саңылауының тарылуына алып келетіндігі көрсетілді. Одан әрі, СХС архитектоникасының бұзылуы ОА-тің асқынуына алып келу мүмкіндігі көрсетілді [13,14,15]. ОА кезінде СХС түзілу өзгерістері , көбінесе метаболикалық бұзылыстарға негізделген. СХС метаболикалық процесстердің үдеуінде сүйек тіндерінің метаболизмнің реттелуінің бұзылуы маңызды рөл атқарады. Бұл себептердің бірі — остеопротегерин триадасының қызметінің бұзылысына алып келетін/ рецептор, траснскрипция факторының белсендіреті NFκB / бұл рецептор лигандасы (ОPG/RANK/RANKL), RANKL стромалды жасушалардың экспрессиясының жоғарлауымен көрінетін, жыныс гормондарының жетіспеушілігі . RANKL, RANK байланысады , остеокластар негізін экспрессирлеуші, дамыған жасушалардың саралауы мен функционалды активтілігін ынталандырады. Бұл ретте стромалды жасушалар мен остеобластардың антогонистері — RANK – ОPG экспрессиялары төмендейді.

Сүйек резорбциясының күшеюімен қоса сүйек түзілуі баяулайды – остеобластар пролиферациясының және олардың функционалды активтілігінің төмендеуі, бәлкім бұл , инсулин тәріздес өсу факторы 1 (ИӨФ1) және трансформирлеуші өсу факторлар β (ТӨФβ) өнімерінің төмендеуімен байланысты болуы мүмкін. Басқа да механизмдермен қоса, сүйек түзілу деңгейін күшейтуге қабілетті ТӨФβ тұқымдасының мүшесі [9], адамның сүйектік морфогенді ақуыздың (BMP7) мөлшерінің төмендеу механизмі қаралады. Сол уақытта СХС құрамындағы ВМР антогонистерінің жоғарлауы байқалды.

СХС метаболикалық процесстердің жылдамдау салдары сүйек тінінің минерализациясының толық дамымауы және оның биомеханикалық қасиеттерінің төмендеуі болып табылады [11,12]. Бірақ ОА-те СХС архитектоникасы ғана емес, әртүрлі цитокиндер түзетін ,өсу факторы , простагландиндер және лейкотреиндер , жоғары жатқан шеміршектерге таралатын және буын шеміршегінің деградациясын иницирлейтін [15,16], остеобластардың және остеокластардың қызметінің бұзылысы мен фенотиптерінің өзгерістері де байқалады [13,14]. Жергілікті интерлейкин 1 (ИЛ1), ИЛ6, ісік некроз факторы (ІНФ) және ИЛ17 синтездерінің күшеюі де остеокластогенездің және сүйек реорбциясының жеделдеуіне алып келеді [17,18]. Жоғарыда айтылғандай , ОА патогенезінде цитокиндер айтарлықтай орынға йе. ИЛ1 және ІНФα шағын қызығушылықты көрсетеді. Аталған цитокиндер, активтенген синовиоциттермен, мононуклеарлармен және хондроциттермен өндірілетін, мРНК ММП экспрессиясын реттейді. Хондроциттер ИЛ1 шығарылуына матрикс компоненттерінің синтезінің төмендеуі мен және ММП секрециясының бөлінуі арқылы жауап қайтарады, шеміршек тінінің деградациясын шакыра алатын [17,18, 19]. Маңызды рөл қабыну және коллаген II типінің деградациясының қолдауында ММП және ММП13 болып табылады. ОА кезінде табиғи ИЛ1β ингибитор-ИЛ1 рецоптор антагонисті (ИЛ1Ra) құрамының төмендеуі белгілі, бұл шеміршек тінінің ИЛ1β катаболикалық әсерінің күшеюіне алып келеді. Сондай-ақ , ОА кезіде хондроциттер едәуір көп р55ФНО α-рецепторларын экспрессирлейді, соның салдарынан ІНФα әсер етуіне шеміршек тінінің сезімталдығы жоғарлайды. Демек, көрсетілген ерекшеліктер ОА кезіндегі дәрі-дәрмектер қосымшаларының негізі болуы мүмкін [15,17,19].

ОА еміндегі баяу әсер ететін симптоматикалық препараттардың бірі (SYSADOA – Symptomatic slow-activ drug in osteoarthritis) диацереин болып табылады, әсер ету механизмі өнімдердің ингибирленуі мен ИЛ-1 патофизиологиялық әсерлеріне негізделеді. Көптеген зертеулерде, клиникалық маңызды ерекшеліктерімен плацебодан 4-6 апта, елеулі оң әсер препаратты қолданғаннан кейін 2-4 аптадан кейін басталатыны көрсетілген [15,16, 20]. Ауру симптомдарының жақсаруы емдеу курсынан кейін бірнеше уақыттан кейін байқалады («салдар әсері»), яғни бұл ОА ұзақ мерзімді емдеу стратегиясының маңызды оң факторы болып табылады. Диацереин, ОА емінде тағайындалатын прапараттардың ішіндегі басқалардан ерекшеленетін, бірегей әсер ету механизміне йе. Атап айтқандай , көптеген зерттеулерде ОА кезінде экспрессирленетін, ИЛ-1 белсенділігі мен өнімінің және басқада катаболикалық цитокиндердің диацеринмен тиімді ингибирленуі көрсетілді, бұл шеміршек тінінің деградация дәрежесінің төмендеуімен сүйемелденді [7, 8]. Бұған себеп болған шеміршек матриксіне теріс әсер ететін, ММП және басқада протеаздардың , плазмин белсенділігінің төмендеуі. Сонымен қатар, N. Felisaz et al. (1999ж.) зерттеулерінде диацереин хондроциттердегі өзгергіш өсу факторының (TGF-β1 и -β2) экспрессиясын жоғарлату қасиетіне йе екені көрсетілген, бұл жасушалардың саны мен белсенді гиалуронның, коллаген және протеогликандардың көп бөлінуіне алып келді [12,13,19]. Бұл көзқарас M. Dougados et al. (2001ж.) зерттеу нәтижелерінде дәлелденді, олар біріншілік коксартрозбен науқастарға диацереиннің құрылымдық-модифицирлеуші әсеріне зерттеу жүргізген [10]. Авторлар науқастар тобында рентгендік асқынуды зерттеді (жамбас буынының буын саңылауларының тарылуы 0,5 мм кем емес), диацереин қабылдаған науқастарда плацебомен басқа топ науқастармен салыстырғанда өзгерістер айтарлықтай аз көрсетілген және кеш дамыды. Диацереиннің маңызды артықшылығы ,оны қолданғаннан кейінгі әсердің нақты факт болуы, бұл еселенген соқыр рандомизирленген плацебо-бақыланатын зерттеуде K.Pavelka et al көрсетілген.

Қорытынды: 1. Баяу әсерлі симптоматикалық препаратты – диацереинді ( орцерин) қолданғанда ОА-пен науқастарда жоғары клиникалық тиімділік, қауіпсіздік, жақсы көтере алу, жағымсыз әсерлердің өте сирек кездесуі байқалды. 2. Орцерин ОА симптомдарына қатысты тез клиникалық әсер көрсетті (2–4 аптадан кейін), сонын ішінде қолдың ұсақ буындарының зақымдануында, яғни бұл препараттың әсер ету механизмінің ерекшеліктеріне байланысты болуы мүмкін. 3. SYSADOA тобына кіретін орцеринді тағайындау, коморбидті науқастардағы СЕҚҚП және басқа да препараттардың дозасын төмендету (тағайындау ұзақтығы) арқылы жағымсыз әсерлерді азайтуға мүмкіндік береді. 4. Неғұрлым терапевтикалық курстың ұзақтығы 3 айдан жоғары болса жақсырақ, ал бұл препараттардың тиімділігі ОА курстық терапиясын жүргізуге мүмкіндік береді. 5. Орцериннің айқын әсері байқалды, WOMAC индексінің емнің 12-айдық терапия курсының аяқталуынан кейін де оң динамикасының жоғарлауымен дәлелденеді. Алынған нәтижелерді біз диацереиннің әсер ету механизмімен байланыстырамыз.