Созылмалы вирустық гепатитті емдеу
Вирустық гепатиттер бірі болып табылады ең өзекті мәселелерді жұқпалы аурулар. Саны вирусын жұқтырған вирусты гепатит жетеді 300 млн., ал вирусты гепатиті шамамен 500 млн. адам. Жыл сайын бауыр циррозы вирусты этиологиясы өледі 1,5 млн. адам. Өзектілігі проблемалар шиеленісе түсуде, бұл ауру дамып, көбінесе жас, еңбекке қабілетті жастағы, бұл әкеледі үлкен экономикалық залал мемлекетке.
Ресейде соңғы 3 жыл аурушаңдығының өсуі ретінде гепатит В мен гепатит С гепатитпен ауыратын науқастардың Саны Жылдан жылға артып, 40% — дан астам. Сырқаттанушылық көлемінің артуы, біріншіден, өсуімен, нашақорлық, соның ішінде есірткілерді пайдаланумен, парентеральды енгізілетін. Әрине, жақсарды, диагностикасы вирусты гепатит мүмкіндік береді жиі анықтап, ауруды ерте сатысында, алайда кейбір аймақтарда күшейту талап етіледі диагностикалық базасы.
Симптомдары мүмкіндік беретін заподозрить созылмалы ауру бауыр неспецифичны және қамтиды шаршағыштық, тері асты қан құйылу, желтуху, тері қышуы. Әдетте, симптоматика пайда болған жағдайда, жоғары белсенділік процесі.
Негізгі көрсеткіштері қан пайдаланатын диагностикалау үшін бауырдың зерттеу кіреді билирубин, альбумин, гамма-глобулиндер деңгейі артады, аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), сілтілік фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидазы, протромбинового уақыт, сарысулық темір.
Бауыр биопсиясы мүмкіндік береді гистологически бағалауға белсенділік дәрежесі мен ауырлығын бауырдың зақымдануы. Дамыту, бауыр циррозы сипатталады құрылымдық қайтымсыз рубцовыми өзгерістер бауыр паренхимасының.
Созылмалы В гепатиті байланысты персистенцией ДНК-бар вирусы (HBV), геном және оның өмір сүре алады » эписомальной (еркін) және хромосомальной (интеграцияланған) нысандары. Бөлініп екі биологиялық даму фазалары HBV: ерте репликативная және кеш нерепликативная (интегративті).
Қан сарысуында в репликативную фазаға айналыста қатар HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM ДНК-HBV ДНК-HBV-полимераза деп танылған маркермен репликация фазасының HBV. Ерекшелікті құрайды мутантные вирустар, репликация кезінде олардың қаны түседі HBeAg. Мата бауыр анықталады, ДНК-HBV және HBcAg. Бұл фаза кезінде мүмкін элиминация HBV ретінде спонтанная, сондай-ақ пайдалану кезінде вирусқа қарсы терапия. С репликацией HBV в гепатоцитах байланысты белсенділік (некрозы гепатоцитов) және үдеуі бауырдағы патологиялық үдерістің.
Одан кейінгі кезеңдерде даму HBV-инфекция жүреді интеграция фрагменті ДНҚ вирусын болатын гендер HBsAg ДНК бөлінеді, гепатоциттер, кейіннен кодтаумен және синтезбен көбінесе HBsAg қатысуымен ДНК полимеразы бөлінеді, гепатоциттер. Ауысу туралы репликативной фаза интегративную куәландырады сероконверсия HBeAg тиісті антиденелер (анти-HBe), жоғалуы қан сарысуынан ДНК-HBV, ДНК полимеразы және HBcAg матадан бауыр. Интеграция геномның HBV в геном бөлінеді, гепатоциттер жүреді басталуы, клиникалық және гистологиялық ремиссия созылмалы бауыр ауруларын дейін қалыптастыру созылмалы бессимптомного носительства HBsAg аз измененями тінінің бауыр.
Созылмалы С гепатиті (ССГ) байланысты персистенцией С гепатиті вирусына геном оның ұсынылған одноцепочной РНҚ. Бөледі бірнеше штамов вирустың ең агрессивті болып саналады штам 1b. Репликация кезінде HCV қан сарысуында қандай да бір анти-HCV сынып IgM және РНК-HCV тоқтатылған кезде репликация — ұзақ уақыт бойы анықталуы мүмкін тек анти-HCV IgG. Репликация С гепатиті вирусына әрқашан үйлеседі болуымен некрозов гепатоцитов (белсенділігі) және прогрессированием аурулар.
Созылмалы гепатит D (HDV-инфекциясы) негізделген инфицированием аз ақаулы РНҚ бар вирус пайдаланатын ретінде қабығының HBsAg вирусын гепатит В Маркермен дельта-инфекция болып табылады HDV-РНҚ және антиденелер дельта-антигену сынып JgM және JgG.
Репликация HDV, әдетте, үйлеседі жоғары белсенділігі қабыну процесінің бауыр.
Тағы ашылғанға дейін вирусқа қарсы агенттер белгілі гепатологи туралы пікірлерін қажеттілігі этиотропной терапия созылмалы гепатит. Алайда, мүмкіндігі және тікелей әсер ету вирус пайда болды тек 80-ші жылдары пайда болуымен арсеналында терапевтік құралдар интерферондар альфа (ИФН-α).
Мақсаты вирусқа қарсы терапия созылмалы вирусты гепатит болып табылады:
элиминация немесе тоқтату репликациясы
купирование немесе азайтуға, қабынудың белсенділік дәрежесі
ескерту асқынған созылмалы гепатиттің дамуымен, шалғайдағы салдарларын қоса алғанда, цирроз және гепатоцелюлярнуюную карциному.
Емдеу созылмалы вирусты гепатит В, С, Д, сондай-ақ жіті гепатиттің бірден-бір тиімді бүгінгі таңда қалады ИФН-α, монотерапия ретінде, сондай-ақ аралас басқа заттармен (мысалы, синтетикалық нуклеозидами, урсодезоксихолевой қышқылы, антиоксиданттар және т. б.).
Механизмі вирусқа қарсы әрекеттер ИФН-α жеткіліксіз зерттелген. Болжам бойынша, бұл соңғы ингибирует синтезі ерекше макромолекулалардың қатысатын репликация компоненттерін вирустың және жинауда толық вириона. Сонымен қатар, ол көрсетеді иммуномодулирующее-әрекет: жоғарылатады цитотоксический әсері Т-киллеров белсенділігі, НК-жасушалардың және макрофагтардың әсер етеді гуморальные иммунитеттің факторлары.
Өндіру әдісі бойынша ИФН-α деп бөлуге болады. нативные және генноинженерные. — Нативным жатады адам лейкоцитарлық кептірілген және лимфобластоидный интерферон альфа-n1 (lns) — (Вэллферон). Ерекшелігі нативных препараттардың болуы болып табылады көптеген подтипов, олардың бір бөлігі гликолизирована барынша жақындатып, олардың эндогенному ИФН-α. — Рекомбинантным жатқызады ИФН-альфа-2а (Реаферон, Роферон А)- альфа 2b (Интрон-А, Реальдирон)- альфа2с (Бероферон және т. б.). Аталған препараттар құрамында бір (негликолизированный) түр-түрлері және олардың кеңістіктік құрылымы ерекшеленеді эндогенді ИФН-α.
Бүгін жоқ стандартты емдеу схемасы созылмалы гепатиттің В. Бірқатар авторлардың ең тиімді болып саналады подкожное немесе внутримышечное кіріспе ИФН-α дозада 5 — 6 ХБ күнделікті 6 ай ішінде немесе 10 ХБ аптасына 3 рет 3 ай бойы. Жіті С гепатиті ұсынады емдеуге дозада 3 — 6 ХБ тері астына аптасына 3 рет 3 ай бойы. Созылмалы гепатит кезінде Бастап тағайындалады 3 — 6 ХБ аптасына 3 рет-12 — 18 ай. Ко — немесе суперинфицирование вирусты гепатит D тағайындауды қажет ИФН-α дозада 10 ХБ аптасына 3 рет 12 ай ішінде.
Тиімділігі интерферонотерапии кезінде жоғарыда көрсетілген схемалар шамамен бірдей, қалай пайдалану кезінде нативных және рекомбинантты ИФН-α. Сол кезде СВГ тұрақты әсер байқалады 40 — 50% науқастарда. Кезінде ССГ әсері байланысты генотиптерін вирусының. Ең қиын терапия келеді генотип 1b, бұл жағдайда әсері байқалады шамамен 10% науқастарда пайдалану кезінде рекомбинантты ИФН-α және 18% пациенттердің пайдалану кезінде лимфобластоидного ИФН-α. Жақсы терапия ұйымына берілу 2-ші және 3-ші генотиптері. Тұрақты әсер бұл жағдайда қол жеткізіледі 40% жағдайда пайдаланған кезде Вэллферона және тек 25 — 30% жағдайда пайдаланған кезде рекомбинантты ИФН-α ( Bacon et al. 1995, Bardelli et al. 1995).
Жанама әсерлері ИФН-α қамтиды қызба, қалтырау, бас ауруы, артралгии, депрессия, тері бөртпелері, алопецию, диспепсиялық бұзылыс бұзылулар, миелосупрессию. Дамуы мүмкін немесе күшейту аутиммуных реакциялар, атап айтқанда, жеңіліс қалқанша безі (аутоиммунды тиреоидит). Бір ең маңызды проблемалар болып табылады дамыту бейтараптандыратын антиденелердің ИФН-α, бұл жиі байқалады пайдаланған кезде рекомбинантты препараттарды (7% пайдалану кезінде ИФН-α2b 30% — ға дейін пайдалану кезінде, ИФН-а2а). Үшін нативных ИФН-α даму жиілігі бейтараптандырушы антиденелер бұл 1,2% құрайды. Бұл антиденелер ИФН-α неғұрлым тиімді бейтараптандырады сол түр-түрлері ИФН-α, ынталандырды, олардың өнім. Анықталды қиылысты реактивтілікке бейтараптандырушы антиденелер қатысты рекомбинанттық препараттар. Арқасында көптеген подтипов мүмкін емес байланыстырылмайды бейтараптандыратын антиденелермен — рекомбинантным ИФН-α, Вэллферон пайдаланылуы мүмкін емдеуде болатын науқастар дамыды резистенттілік — рекомбинантным ИФН-α болғанда немесе аурудың қайталануы жағдайында оларды қабылдау.
Қарсы тағайындау ИФН-α болып табылады препараттарға жоғары сезімталдық болуы, бауырлық-клеткалық жетіспеушілік, жүктілік, айқын лейко — және тромбоцитопения. Үлкен сақтық сақтау қажет болған жағдайда науқастарда СГ ілеспе ауруларды, бүйрек, жүрек-қан тамырлары және орталық жүйке жүйесінің, психикалық бұзылыстар, аутоиммундық аурулар, бронх демікпесі.
Осылайша, жалғыз тиімді емдеу әдісі созылмалы гепатит вирусты этиологиялы болып қалады ИФН-α, мүмкіндік беретін тоқтату вирустың репликациясын бұзады және бәсеңдетуге үдеуі аурулар циррозы және гепатоцеллюлярную карциному. Қарамастан, жоғары құны және салыстырмалы төмен тиімділігі курс интерферонотерапии көптеген дамыған елдерде танылды экономикалық пайдасы осы терапия мемлекет үшін де төмендейді даму жиілігі ауыр салдарын созылмалы вирустық гепатиттердің мүмкіндік береді қайтаруға трудоспособность жас емделушілерге арналған шығыстарды қысқарту емдеу циррозы және санын азайтуға мұндай қымбат операция бауырды трансплантациялау. Бірқатар авторлардың атап өтілді артықшылығы-пайдалану нативных препараттарды, өйткені олар бірнеше жақсы көшіріледі ауру және бірнеше жиі байқалады тұрақты ремиссия пайдалану кезінде олардың көшті. Ең қауіпсіз жоспарында ықтимал ластану болып табылады препарат Вэллферон, өйткені тазару дәрежесі іс жүзінде тең дәрежелі тазарту шетелдік рекомбинантты ИФН-α.