Іріңді менингиттер

Іріңді менингиттер — әр түрлі қоздырғыштармен шақырылатын және жалпы клиникалық — анатомиялық белгілер негізінде бір нозологиялық топқа біріктірілген аурулар тобы.

Бұл аурулар көбінесе бас миының және жұлынның ми қабықшаларының зақымдалуымен өтеді.

Этиологиясы және эпидемиологиясы. Іріңді менингиттерді шақыратын қоздырғыштар әр түрлі: минингококктар, пневмококктар, Афанасьев-Пфейффердің гемофилді таяқшасы; стафилококктар, стрептококктар, ішек таяқшасы, прөтей, көкіріңді таяқша, саңырау құлақтар, т.б. Көбінесе менингиттер менингококкпен, пневмококкпен, гемофилді таяқшамен шақырылады.

Бірінші және екінші менингиттерді ажыратады. Алдын-ала пайда болған жалпы инфекциясыз немесе қандай да бір ағзаның ауруынсыз дамыған ми қабықшаларының қабынуы біріншілік менингиттерге жатады. Жалпы немесе жергілікті инфекциялық аурудың асқынуы ретінде пайда болған менингиттер екіншілік менингиттерге жатады.

Іріңді менингитгер әр түрлі жастағы балаларда пайда болуы мүмкін; бірақ көбінесе ерте жастағы балалар ауырады, себебі оларда инфекциялық агенттерге қарсы иммунитет жеткіліксіз болады және гематоэнцефалиялық тосқауылы жетілмеген.

Патогенезі. Инфекция ену жолдары әр түрлі. Көбінесе ену көзімен біріншілік ошақ мұрын жұтқыншаққа орналасады. Бұл жерден инфекция қан арқылы ми қабаттарына жетеді. Сонымен қатар инфекция бронхтар шырышты қабаты арқылы ену мүмкін (бронхит, трахеит, пневмония кезінде). Егер организмде созылмалы ошақ болса (отит, пневмония, бронхоэктаздар, холецистит, сыздауық), қоздырғыш ми қабаттарына қан арқылы жетеді. Отиттер, риниттер, синуситтер кезінде гематогенді-жайылмалы жолмен қатар, сегментарлы — васкулярлы таралу жолы мүмкін. Өте жиі отиттер кезінде инфекция ми қабаттарына контакты жолмен өтуі мүмкін; бұл кезде дабыл қуысының төбе аумағында сүйек бұзылып (мастоидит, холестеатомасы бар эпитимпанит), ірің ішкі құлақтан бас сүйек қуысына ұлу су құбыры немесе немесе ішкі есту жолы арқылы өтеді. Іріңді менингит қатты ми кабат қуыстарының тромбозының, ми абсцесінің, сепсистік эмболдың асқынуы ретінде дамуы мүмкін.

Іріңді менингиттер патогенезде негізгі орындардың бірі бас сүйектерінің туа пайда болған немесе жүре пайда болған (травмадан кейін) анатомиялық жетіспеушілігіне беріледі; олар ми қабаттарымен мұрынның қосалқы қуыстар арасында фистула пайда болуына әкеп соғады.

Патологиялық анатомия. Морфологиялықөзгерістер торлы және жұмсақ ми қабатында; ми затында табылады; өзгерістер қоздырғыштардың әр түрлілігіне қарамай ұқсас болады.

Іріңді менингиттердің бастапқы сатыларында жұмсақ ми қабаттары мөлдірлігін жоғалтады; қан тамырлар толы болады. Негіз цистерналарында, қан тамырлар және ми ажымдарында серозды — іріңді экссудат жиналады.

Жұмсақ ми қабаттарынан процесс бас ми және жұлын нервтер бұғаналарының басқы бөліктерінің қынабына ауысады. Бөлек іріңді ошақтар, қан құйылымдар және тромбофлебиттер пайда болады. Кейінен іріңді ошақтар ми қарыншаларының қан тамырлар әрімінде де табылады.

Клиникасы. Іріңді менингиттің этиологиясына байланыссыз, клиникалық көріністер ұқсас болады. Аурудың басталуы жедел, дене қызуының 39-40°С-қа дейін көтерілуімен, қалтыраумен (озноб); құсуымен көрінеді. Кішкентай балалар мазаланады, себепсіз жылап, бас ауруға шағымданады. Көп жағдайларда Науқастардың есі бұзылады: қозу, сандырақтау, мәнгіру, естән тану пайда болады. Өте жиі құрысулар (жергілікті және жайылмалы) болады. Аурудың 2-3 күні менингеальды белгілер пайда болады: шүйде бұлшық еттерінің тартылуы (ригидность); Керниг, Брудзинский симптомдары. Кейін Науқастар менингитке тән орналасады — бүйірде жатып, аяқтарын ішке қарай бүгіп, басын шалқайтады. Емшектегі балаларда менингит симптомдар аз дамуы немесе болмауы мүмкін. Бұндай балаларда «ілдіру» және «отырғызу» симптомдары оң болып, үлкен еңбегі кернеп, томпаяды мүмкін. Бірақ әлсіреген (гипотрофиясы бар) балаларда еңбек ішке қарай түседі.

Үлкен еңбектің ішке қарай түсуі интоксикация мен эксикоз нәтижесінде дамитын церебралды гипөтәнзияның белгісі болып табылады.

Тері қабаттарының гиперестезиясы және жарық, дыбыс тітіркендіргіштерге сезімталдығының жоғарлауы — аурудың үнемі кездесетін белгілері. Сіңірлік рефлекстер көбінесе жоғарлайды, кейде төмендейді, бірақ болмауы да мүмкін, себебі токсиндер мен қабыну процесі рефлекторлы доғаға әсер етеді. Көп жағдайларда бас-ми жүйкелерінде (III; VI; VII; VIII; XII жұптар) зақымдалады; орталық парез бен салданулар пайда болады.

Бас — ми нервтерінің зақымдалуы токсикалық немесе инфильтративті түрінде жүруі мүмкін, нервтер қызметі ұзақ уақыт қалыптасады (ұзақтығы зақымдалу түріне байланысты). Бас миы және жұлынның зақымдалуының нәтижесінде салданулар пайда болуы мүмкін.

Іріңді менингитпен ауратын Науқастарда интоксикация белгілері айқын болады: терінің бозаруы, ерінде цианозы, ентігу, тахикардия; ал ми затының ісінуі күшейгенде — брадикардия. Тәбеті төмендейді, жиі — іш өту, сирек — іш қату болады. Бауыр мен көк бауыр үлкейеді. Тіл жабындымен қапталады. Зәрде — альбуминурия, цилиндрурия, эритроциттер пайда болады. Гемограммада — лейкоцитоз, нейтро-филез, анэозинофилия, СОЭ күрт жоғарлайды; жиі — гипохромды анемия.

Жұлын сұйықтығы — әдетте бұлдыр: әлсіз бұлдырағаннан (сүт қосылғандай) жасыл түсті, іріңдіге дейін. Гипертәнзия тән. Ликвәрда торшалар саны көбейген, нейтрофилдер көп болады. Белок мөлшері жоғары; Қант қалыпты мөлшерде немесе төмендеген.

Нәрестелердің іріңді менингитінің көрінісі өте полиморфты болып табылады. Түсініксіз мазасыздық, апатия, тағамнан бас тарту, қолдардың дірілдеуі, үлкен еңбектің томпаюы — менингит туралы ойға себепші болатын белгілер. Жиі жағдайларда нәрестелерде токсикалық — сепсистік жағдайдың белгілері өте тез (аурудың 1-6 күндері) дамып, гидроцефалия пайда болуы мүмкін. Нәрестелердегі менингиттің диагностикасында организмде іріңді ошақтардың болуының маңызы бар; сонымен қатар жүктілік және босану кезіндегі ананың іріңдіауруларына назар аудару қажет.

Келтірілген белгілер іріңді менингиттердің барлығына, этиологиясына байланыссыз тән, бірақ ерекшеліктеріде кездеседі.

Пневмококкты менингит

Іріңдіменингиттердің ең ауыр түрлеріне жатады; даму жиілігі бойынша менингококкты менингиттән кейін екінші орын алады.

Аурудың дамуына отиттер, пневмония, гаймәриттер, ЖРВИ себепші болуы мүмкін. Бас қанқасының бұрынғы зақымдары менингиттің әсер ететін болуына әфактор болып табылады. Анамнезінде бас қанқасы зақымдалған балаларда жоғарғы тыныс жолдарының жедел және созылмалы аурулары менингиттің дамуына әкеп соғуы мүмкін.

Пневмококкты менингит күрт қарқынды (бурное) басталуы мен ағымы мен сипатталады. Ауру менингоэнцефалит түрінде жүріп, емделмеген жағдайда өлімге әкеп соғады. Ерте бастан ес бұзылады, құрысулар, бас — ми нервтерінің зақымдалуы, монопарездер, жедел интоксикация және эксикоз, кейде геморрагиялық бөртпе пайда болады. Жұлын сұйықтығы өте бұлдыр, көбінесе жасыл түсті болады; айқын нейтрофилді плеоцитоз және белок мөлшері өте жоғарлайды.

Пфейффер менингиті

Көбінесе әлсіреген балаларда (12-14 айлық) дамиды. Басталуы біртіндеп, кейде жедел болуы мүмкін. Тек қана 30% жағдайда менингит алдында пневмония немесе жоғарғы тыныс жолдарының ауруы болады. Басталуы жедел болса да, аурудың ағымы әлсіз, толқын тәрізді болады. Ауруға ұзақ ағым тән. Ликвәр — бұлдыр, жасыл түсті.

Стафилококкты менингит

Көбнесе іріңді процестердің (пиодермия, остеомиелит, эндокардит, өкпе бронхоэктазы мен абсцестері, ЛӘР — ағзаларының аурулары, сепсис) метастаздың ошағы болып табылады. Стафилакоккты менингитке тән ерекшелік — абсцестәнуге және ликвәр жолдарының тосқауылының пайда болуына бейімділігі; антибиотикөтерапияның нәтижесіз болуы (стафилакокктың антибиотикке төзімділігімен байланысты).

Ішек таяқшасымен, Фриндлер бацилласымен, көк іріңді таяқшамен, саңырауқұлақтармен, листереллалармен шақырылатын іріңді менингитгер сирек кездеседі.

Колибациллярлы мсииінигіер

Нәрестелерде жайылмалы инфекция кезінде кездеседі. Ауру өте ауыр болады; асқазан — ішек бұзылыстарымен бірақ қалыпты деңгейдегі дене қызуымен қатар жүреді. Өлім жағдайы — жоғары.

Іріңді менингиттіц этиологиялық диагнозы бактериологиялық зерттеу нәтижелерінде негізделеді.

Іріңді менингиттердің диагностикасы

Іріңді менингиттің диагнозы клиникалық, лабораторяилықжәне эпидемиологиялық зерттеулер негізінде қойылады.

Аурудың жедел басталуы, дене қызуының жоғарлауы, құсу, гиперестезия, менингеалды симптомдар менингитті диагностикалауға мүмкіндік береді. Кішкентай балаларда менингитті табуға келесі белгілер көмек етеді: себепсіз құсу, әсіресе қызбамен қатар, мазасыздық, тәбеттің жоғалуы, шыңғыру; қайталамалы құрысу, еңбектің томпаюы.

Іріңді менингит диагнозын жұлын сұйықтығын зерттеу дәлелдейді. Ликвәр ақшыл түсті немесе жасыл түсті бұлдыр болады; қысыммен ағады; белок мөлшері жоғары (0,06 дан 16,0 г/л-ға дейін); фибринді жабынды болады; қант мөлшері төмен, нейтрофилді плеоцитоз, клеткалық — белоктық диссоңиация тән.

Гемограммада — лейкоцитоз, солға қарай ауысқан нейтрофилез, ЭТЖ (СОЭ) күрт жылдамдаған. Серологиялық зерттеулер: көбнесе эритроциттермен пассивті агглютинация реакциясы және қарама — қарсы электрофәрез реакциясы қолданылады. Бұл зерттеулер арқылы қан сары суындағы және шырыштағы аурудың бірінші күндері пайда болатын спецификалық антигендермен қатар; ауру дамуында пайда болатын анти денелер анықталады.

Энзим белгіленген антиденелер реакциясына негізделген иммуноферменттік әдіс пен КО — агглютинация реакциясына да назар аударылады.

Іріңді менингиттің этиологиясын анықтау үшін ликвәрдың бактериологиялық зерттеуін жүргізеді, сонымен қатар қан жұғындыларын, бөртпе элементтерінің қырындысын бактериологиялық әдісімен тексереді. Бұдан басқа ликвәр мен қанды элективті қәрек орталарына егеді. ПТР — диагностика арқылы зерттеуге болады.

Емдеу

Іріңді менингитпен Науқастар міндетті түрде арнайы инфекциялық бөлімшеге госпитализацияланады, ал ми ісінуінің белгілері пайда болса — реанимация бөлімшесіне аударылады. Үйде, немесе «Жедел көмек» машинасында Науқасқа преднизолон (1-2 мг/кг), лазикс (1мг/кг), құрысуға қарсы дәрілер седуксен (0,3-1 мл) көрсеткіштер бойынша енгізіледі.

Көп жағдайда менингитті шақыратын кокктар болғандықтан емді пенициллинмен бастаған дұрыс (тәулікте 200-300 мың ЕД/кг) дене салмағына, әр бір 4-6 сағат сайын; 3 айға дейінгі балаларға 3 сағат сайын). Пневмококкты менингит кезінде пенициллин мөлшерін 300-500 мың ЕД/кг (тәулігіне) деңгейге дейін көтеріледі. Стрептококкты менингитті менингококкты менингит сияқты емдейді. Коккты менингиттер кезінде левомицетин натрий сукцинаты да қолданылады (60-100 мг/кг 6-8 сағат сайын). Нәрестелерге левомицетин қол-данылмайды. Жартылай синтетикалық пенициллиндер тәулігіне 200-300 мың /кг мөлшерінде қолданылады.

Егерде менингиттің себепшісі Афанасьев — Пфеиффер таяқшасы деген ой болса пенициллин мен ампициллин қолданбаған дұрыс (резистәнтілігі 80-100%). Левомицетин (резистәнтілігі 20-60%) тәулігіне 80-100 мг/кг, 2,0 грамнан көп емес, күніне 4 рет, бұлшық етке немесе көк тамырға қолданылады. Антибактериалды терапияның эффекті 1 тәулікте болмаса, дәріні ауыстыру қажет. Ауыр жағдайларда е антибиотикөтерапияны 3-4 топтағы цефалоспәриндерден бастаған дұрыс: цефатаксим (клафәран); цефтриаксон (роцефйн), цефтазидим (фәртум), лактамокцеф (моксалатам). Мөлшері тәулікте 100-200мг/кг. Курс ұзақтығы — 14 тәулік және одан көп. Жоғары эффективті дәрі -меронем (меропенем) — әр 8 сағат сайын 40 мг/кг қолданылады ұзақтығы 8-10 тәулік.

Антибиотикөтерапияның соңғы кәррекциясы қаннан немесе ликвордан қоздырғышты бөлгеннен кейін жүргізіледі.

Стафилококкты менингит кезінде де антибиотикограмма анықтау керек, оны анықтағанға дейін екі антибиотик қолданылады: пенициллин және левомицетин; оксациллин және ампициллин; ампициллин және гентамицин тәулігіне 6-8 мг/кг-нан әр 8 сағат сайын қолданылады. І-ІІІ топтағы цефалоспәриндер гематоэнцефадды тосқауьшдан нашар өтеді. IV топтағы цефалоспәриндер — лонгацеф, цетацеф, клафәран — тәулігіне 100 мг/кг ~нан, 2-3 рет қолданылады.

Антибиотиктермен қатар иммунды препараттар пайдаланылады. (стафилакоккты, көк іріңді таяқшаға қарсы плазма, иммуноглобулин).

Көк іріңді таяқшамен шақырылған менингит кезінде В полимиксимін 2-5мг/кг эндолюмбалды жолмен енгізумен қатар 2-2,5 мг/кг 6 ағат сайып бұлшықетке енгізеді. Карбенициллин А сағат сайын және эндолюмбалды 3-5 мг-нан (I жасқа дейінгі балаларға) қолданылады. Гентамицинді бұлшық етке және эндолюмбалды енгізеді.

Емдеу ұзақтығы ауру клиникасына байланысты. Дене қызуы қалыптасқан кезде, менингеалды  белгілер жоғалған кезде, ликвәр қалыптасқан соң антибиотиктер емнен алынады. Антибиотиктер қолдану ұзақтығы — орташа 8-12 күн.

Этиотропты еммен қатар патогенездік және симптоматикалық ем жүргізіледі.

Дезинтоксикациялық ем — сұйықтықтарды көк тамырға енгізу:  натрий хлоридінің изотопикалық ерітіндісі, глюкозаның 5-10% ерітіндісі, гемодез, альбумин. Енгізілетін сұйықтықтың мөлшері тәуліктік қажеттіліктән аспау керек. Сонымен қатар дегидрация мақсатымен манитол, диакарб, фуросемид, магний сульфаты қолданылады. Көрсеткіштер бойынша құрысуға қарсы ем жүргізіледі — седуксен, натрий оксибутираты.

Әлсіреген балаларға — күштәндіруші ем қолданады (иммуно-глобұлин, қан құю).

Инфекциялық — токсикалық шок дамыған жағдайда — тез арада 5-12 мг/кг мөлшерде преднизолон, гидрокәртизон енгізу қажет. Сонымен қатар көк тамырға тамшылатып 5% глюкоза, Рингер ерітіндісі, плазма, реополиглюкин кұйылады. Перфузиялық ерітіндіге эфедрин, строфантин, 4%-тік натрий бикарбонаты қосылады; бұлшық етке дезоксикортикостерон ацетаты (ДОКСА) 3-5 мг 4 рет енгізіледі. Шоктан шығуға дейін левомицетин сукцинаты, ал кейін пенициллин қолданылады.

Интраназалды жолмен оттегі енгізіледі.

Ми заты ісінген кезде көк тамырға және бұлшық етке кәрти-костериоидтар, маннитол, лазикс, эуфилин, магний сульфаты салынады.