Кардиоспазм туралы мәлімет

Кардиоспазм (өңеш ахалазиясы), өңештің идиопатиялық кеңеюі, мегаэзофагус, диссенергия френоспазм және т.б. -өңештің көкеталды тесік арқылы асқазанның кардиалды бөліміне өтетін дисталды бөлігінің өзіндік құрысуының атаулары. Бұл — кардия аймағында тамақтың бөгелуімен сипатталатын функционалды ауру. Кардия ахалазиясы — төменгі өңештік сфинктердің жұтыну кезінде босаңсу қабілетінің тұрақты жойылуы. Кардия «ахалазиясы» терминін (лат.А — болмау, chаlasla — босаңсу) 1914 жылы С.Реггу ұсынып, клиникалық практикаға Ғ.НигзІ енгізген. Өңеш ауруларының 3-20%-ін кардия ахалазиясы құрайды. Ауру көбінде 20-40 жас аралығында кездеседі. 5-8% науқастарда кардия ахалазиясының алғашқы белгілері балалық шақта білінеді.

Этиологиясы және патогенезі

Кардия ахалазиясы патогенезінің теорияларының бірі — Микулич теориясы (1882), бұл теория бойынша аурудың себебі — өңештің төменгі бөлімінің құрысуы, осыдан кардиоспазм термині шыққан. Херст теориясы бойынша (1914) ауру босаңсу қабілеті бұзылған өңештің төменгі сфинктері аймағының нерв-бұлшықеттік аппаратының координациясының бұзылуынан болады. Қазіргі кезде ахалазия себебі бұлшықет аралық ауербах өрімдерінің дегенерациясы немесе нерв өрімдерінің және төменгі өңештік сфинктердің токсикалық зақымдануы деп есептеледі.

Сонымен қатар, ауру орталық немесе вегетативті жүйке жүйесі тарапынан болатын бұзылыстардан да дамуы мүмкін. Өңеш ахалазиясы жиі жүйкелік ауруы бар, жүйке жүйесі тозған адамдарда кездеседі. Бұл кезде өңештің перистальтикалық қозғалыстарының және кардия ашылуының координациясы бұзылады. Микроскопиялық тексеруде асқынған сатыларында ауербах өрімдерінің атрофиясы және кардияның тыртықтық тарылуы байқалады. Өтімсіздіктің даму барысында бұлшықеттің атрофиялануы, гипертрофияның атония және дилятацияға айналуы, өңеш перистальтикасы жоқ атониялық қапқаға айналуы байқалады. Тағамның іркілуі байқалып, шырышты қабатта ісіну және қабыну үрдісі дамиды.

Жіктелуі (Б.В.Петровский, 1962 ж). Ахалазия және кардиоспазмның төрт сатысын ажыратады.

1 сатысы — өңеш кеңеймеген, кардияның ашылу рефлексі сақталған, бірақ өңеш моторикасы күшейген немесе дискоординацияланған.

2 сатысы — кардияның ашылу рефлексі жоқ, 4-5 см-ге өңештің кеңеюі байқалады.

3 сатысы — өңеш 6-8 см-ге дейін кеңейеді, пропульсивті моторикасы болмайды, тағам мен сұйықтық бөгеледі.

4 сатысы — өңештің айқын кеңеюі, қабырғасының атониясымен қатар, өңештің қабырғасының ұзаруы және қисаюы, тағам мен су ұзақ уақыт кідіреді. Стеноздан жоғары өңеш 8 см-ден аса кеңіген, ал оның сыйымдылығы 2-3 л-ге жетеді (қалыпты жағдайда 50-100 мл. ). Бұл кезде өңеш ұзарып, 3- тәрізді деформацияланады, бұл кезде ол толған қапқа ұқсайды. Өңеш қабырғалары атонияланған және қатты жұқарған.

Патологиялық анатомиясы

Аурудың бірінші кезеңдерінде ерекше өзгерістер байқалмайды. Екінші кезеңінде кардияның тарылуы және 3 см-ге дейін кеңеюі байқалады. Микроскопиялық қарағанда плазматикалық жасушалардың периваскулярлы инфильтрациясы, бұлшықет талшықтарының гипертрофиясы, интрамуралды өрімдердегі жүйке талшықтарының дегенерациясы байқалады. Үшінші сатысы кардияның айқын тарылуымен және 5 см-ге дейін өңеш қуысының кеңеюімен, шырышты, шырышасты және бұлшықет қабаттарының қалыңдауымен, периневралды склерозбен, гипоганглиозбен сипатталады. Төртінші сатысында өңештің дисталды аймағының тарылуы және басқа сегменттерінің 5-20 см-ге дейін кеңеюі байқалады. Өңеште эзофагит дамып, формасы қап тәрізденеді. Атрофия, кардияның бұлшықеттік қабатының дистрофиясы, нервтенуі бұзылған өңештің дисталды бөлімдерінің склерозы, аганглиоз байқалады. Асқынған сатыларында өңештің медиастиналды плеврамен бітісіп өсуі, медиастенит, созылмалы бронхит, пневмония, өкпе абсцесі дамиды.

Клиникалық көріністері

Ауруға жиі жас немесе орта жастағы адамдар шалдығады (20-40 жас). Науқастар кеуде тұсындағы ауру сезіміне, дисфагияға және регургитацияға шағымданады. Ауру баяу дамиды. Өңеш ахалазиясына ремиссия және сыртқы қолайсыз факторларға байланысты жағдайдың нашарлауы тән. Ауру сезімі тұйық сипатта, семсер тәрізді өсінді маңында орналасады, арқаға, жүрек аймағына беріледі. Аурудың ерте сатыларында ауру сезімі интенсивті. Дилятацияның өсуіне қарай ауру сезімі бәсеңдейді, ал дисфагия күшейе түседі. Науқастар дисфагияның күшеюінің жүйкелік қозудан, тез тамақтанудан, тығыз, құрғақ және нашар шайналған тамақтан кейін пайда болатынын айтады. Кей жағдайда парадоксалды дисфагия байқалады: қою тамақ асқазанға сұйық тамаққа қарағанда оңай өтеді. Жылы тамақ әрең өтеді немесе мүлдем өтпейді, ал суықтамақ оңай өтеді.

Регургитация, аузын толтырып кекіру тамақтану уақытында немесе тамақтанудан кейін, көп жағдайда еңкейгенде («аяқ киім бауын байлау синдромы») пайда болады. Кеш сатыларында түнгі уақыттағы регургитация астың тыныс алу жолдарына түсуіне («суланған жастық симптомы», түнгі уақытта науқастарда жөтел ұстамалары пайда болады, «түнгі жөтел симптомы») әкелуі мүмкін. Науқастар мәжбүрлік қалыпта отырады, терең тыныс алады, бүгіліп отырып, кеуде торын басуға тырысады («шкаф симптомы»), отырып ұйықтайды.

Ауамен кекіру, жүрек айну, сілекейдің көп бөлінуі, өңеш бойымен күйдіру сезімі, ауыздан жағымсыз иістің шығуы астың өңеште іркілуімен және шіруімен байланысты. Ахалазиямен ауыратын науқастар өздерін ас ішуден шектейді, сол себепті дене салмақтары азаяды. Аурудың ең жиі кездесетін асқынуы — эзофагит, ол астың өңеште ұзақ кідіруіне байланысты. Ахалазияның асқынуларына, сонымен қатар, аспирациялық пневмония, өкпе абцестерін жатқызуға болады.

Диагностикасы

Аурудың диагностикасы анамнездік мәліметтерге: аурудың ұзақтығы, ауру басындағы өтімсіздіктің интермиттеуші сипатына, кекіру сипатына және т.б. негізделген.

Рентгенологиялық зерттеу арқылы цилиндр немесе қап түрінде болып, кейін конус тәрізді тарылған және тұмсық тәрізді солға ығысқан өңештің кеңею мөлшерін анықтауға болады. Тарылған өзек қабырғалары тегіс, бұл — кардиоспазмның обырдан айырмашылығы. Шолу рентгенограммада үшінші және төртінші сатыларында көкірек аралықтың оңға қарай кеңеюін, асқазанның газдық қабының болмауын, сонымен қатар, пневмосклероз, пневмония және абцесс түріндегі өкпелік асқынуларын көруге болады. Үшінші және төртінші сатыларындағы аурудың рентгенологиялық көрінісі — өңештің дисталды бөлігінің тарылуы, бұл «тышқан құйрығы» «ұшталған қарындаш» «сәбіз» симптомдары ретінде сипатталады. Өңеш S тәрізденеді немесе қап формалы болады, перистальтикасы төмендейді немесе мүлдем болмайды. Өңеш диаметрі 15 см-ге, ал сұйықтық мөлшері — 3-5 л дейін жетеді.

1 және 2 сатыларында кардия ахалазиясы ауруы өңешті рентгенконтрасты зерттеу және Кон немесе Херст сынамаларын жүргізу арқылы дәлелденеді. Сынамалар өңеште барий қоспасының гидростатикалық қысымын түзуге негізделген. Кон сынамасының мәні науқас 200 мл контрасты затты бірден ішкеннен кейін кардияның ашылуына негізделсе, Херстсынамасы өңештің белгілі деңгейге дейін толуына негізделген.

Эзофагоскопияда өңештің кеңеюін, шырышты қабаттағы қабыну үрдістерін көруге болады. 1 -2 сатыларда эзофагоскоптың кардия арқылы өтуі қиын, ал 3-4 сатыларында тыртықтық тарылуына байланысты мүлдем өтпейді. Ауруды ісікпен және өңештің тыртықтық тарылуымен диф-ференциациялауға болады. Эзофагоскопияны биопсиямен бірге орындаған маңызды. Кардия ахалазиясында аппаратпен асқазанға өтуге болады, ал кардия обырында бұл мүлдем мүмкін емес (Мельтцер феномені).

Емі

Аурудың ерте сатыларында диета және медикаментозды ем көрсетілген. Ас механикалық және термиялық жағынан аяйтын, тамақтану бөлшектелген болуы керек. В1 витаминін, тыныштандыратын, жалпы қуаттандыратын, спазмолитикалық препараттарын (атропин, папаверин, нитроглицерин, дефацил, гексоний, амилнитрит), кальций антогонистерін- коринфар және тағы басқа препараттарды тағайындайды. Ішке жергілікті анестетиктерді (1 % новокаин ерітіндісін) енгізген жөн. 3-4 апталық курспен метоклопрамид препараттарын тағайындау да оң нәтиже береді. Кейбір хирургтар инсулинотерапия курсын тағайындауға (6-10 б түскі ас алдында) кеңес береді, себебі, ол парасимпатикалық жүйке жүйесінің тонусын жоғарылатады. Өңеш кеңіген, эзофагит дамыған жағдайда өңешті жүйелі түрде әлсіз антисептикалық ерітіндімен жуады. Терапия науқастың жағдайын жақсартады, бірақ кейінгі сатыларында бұл аз нәтиже береді.

Кардиоспазмды емдеудің екі негізгі әдістері бар: консервативті (аспаптық кеңіту) және хирургиялық.

Кардиодилятация. Оның мәнісі аспаптық жолмен өңештің дисталды бөлігінің және кардияның бұлшықетінің бөлшекті үзілуі және кеңейтілуінде. Кардиодилятация кардия ахалазиясының 1 және 2-ші сатыларында, сонымен қатар, 3 және 4-сатыларында, егер науқасқа операция жасау мүмкін болмағанда көрсетілген.

Кардиодилятаторлар пневматикалық және механикалық болып бөлінеді. Пневматикалық кардиодилятатор ұзындығы 120 см,ал диаметрі 15 мм-ге тең, соңы дөңгелектенген рентгенконтрасты қуыс резина түтіктен түрады. Кардияны кеңіту үшін сынаппен толтырылған жүмсақ резина буждар көмегімен жүйелі буждау жүргізген жөн. Ең тиімді кардияның дилятациясы арнайы резина (Плюммер бойынша) және металл (Штарк бойынша) буждар арқылы жасалады. Өңешті және кардияны кеңіту үшін зондқа бекітілген, ауа және сумен кеңітілетін эластикалық баллондарды қолдану кең тараған. Баллонның ішіндегі қысымды грушамен жасап, манометр арқылы бақылайды. Алдымен кіші өлшемді кеңіткіштерді қолданады және ондағы қысым 180-200 мм с.б. б. жеткізіледі. Одан кейін үлкен диаметрлі баллондарды қолданып, қысымды 300 мм с.б.б жеткізеді. Өңешті кеңіту үзақтығы 60 с.-қа созылады, ал сеанс интервалы 2-4 күн болуы керек. Дилятация кезінде науқастар төс артындағы және төс астындағы ауру сезіміне шағымданады. Дилятациядан кейін төсектік тәртіп және ауру сезімі жоғалғанға дейін аштық тағайындалады.

Кардиодилятация кезіндегі асқынулар: өңештің жыртылуы, өңештен және асқазаннан қан кету. Дилятациядан кейінгі ерте асқынуларға рефлюкс-эзофагиттің дамуына әкелетін кардия жеткіліксіздігін жатқызуға болады. Оперативті әдістерден лапаротомия және асқазандағы тілік арқылы кардияның саусақтық кеңітілуі (Микулич операциясы) қолданылады. Бірақ Микулич операциясы толық сауығуға кепілдік бере алмайды.

Соңғы кезде Геллер операциясы және оның модификациялары кеңінен қолданылады, бұл операция бойынша өңеш және кардия бұлшықеттерін шырышты қабатқа дейін алдыңғы және артқы қабырғасымен 6-8 см ұзындықта ұзынынан кесіліп, кейін ол көлденең бағытта тігіледі. Кей кезде Геллер бойынша кардиотомияны Ниссен бойынша фундопликациямен біріктіреді, бұл пептикалық эзофагит дамуының алдын алады. Геллер операциясының кемшілігі -кейбір операция жасалған науқастарда төменгі өңештік сфинктер аймағында қуыс ішілік қысымның төмендеу салдарынан рефлюкс эзофагиттің дамуы. Кейбір науқастарда бұлшықет тілінген аймақтарда өңеш дивертикулдары дамиды. Тілік тек бұлшықеттерді ғана емес, сонымен қатар, шырышты қабатты да тіліп, кейін оларды көлденең бағытта тігуді ұсынады.

А.Ф.Черноусов селективті проксималды ваготомия (СПВ), эзофагомиотомия және толық емес фундопликация түріндегі операцияны ұсынды. Төртінші сатысындағы науқастарда пневмо -кардиодилятация және кардиопластикалық операциялар оң нәтиже бермегенде өңештің субтоталды резекциясымен бірге бір моментті асқазан түтігінен эзофагопластика көрсетілген.

Қорытындылай келе, кардиоспазм кезіндегі операция түрі әр науқастағы операция жасалатын аймақтың анатомиялық ерек-шеліктеріне тәуелді екендігін атап өту керек.