Өкпенің жедел бактериальдық деструкциясы

Бұл термин, қазіргі күні, әр түрлі этиологиядағы бактериялық пневмониялардың ағымының нұсқалары болып табылатын өкпе және плевраның хирургиялық іріңді-қабыну ауруларын топтастырады. ХХ ғасырдың 60-шы жылдары бактериальдық пневмониялардың этиологиясында стафилококктың ролінің өсуіне байланысты бұл термин «өкпенің стафилококктық деструкциясы» деп аталды. Бұл жедел пневмониялардың үлкен тобының ішінен ауыр ағымды, өлімділігі (летальдылығы) жоғары, абсцестер түзуге бейім және плевралық асқынуларды беретін аурулар тобын бөлуге көмектесті. Аурудың осындай түрлері хирургиялық және «парахирургиялық» ем әдістерін жиі қажет етеді. Ерте диагностика, науқастарды хирургиялық стационар жағдайында емдеу ем нәтижесін жақсартты.

Алайда соңғы уақытта іріңді-деструкциялық пневмонияның этиологиясында грамм теріс флораның (протеи, ішек таяқша, көк-іріңді таяқша, клебсиелла) стафилококкпен бірігуі (ассосиациясы) өсті. Сондықтан, қазір «өкпенің бактериальдық деструкциясы» термині қолданылады. Пневмонияның дамуы, вирустық инфекцияның фонында жиі жүреді.

Ұсынылған көптеген жіктелулердің ішінде төмендегі жіктелу жиі қолданылады:

• Бактериальдық жедел деструкция:

1. Генезі бойынша:

• біріншілік (аэробронхогендік);
• екіншілік (гематогендік).

2. Клиника-рентгенологиялық түрлері бойынша:

• өкпе ішілік асқынулармен деструкция:
• абсцестер;
• буллалар.
• плевралық асқынулармен деструкция:
• пиоторакс – плащ тәрізді, тоталдық (эмпиема), шектелген;
• пиопневмоторакс және пневмоторакс – клапанды, клапансыз, шектелген.

3. Ағымы бойынша:

• жедел;
• созылыңқы;
• созылмалы.

1. Созылмалы түрлері (жедел деструкцияның нәтижесі):

• созылмалы абсцесс;
• плевралық созылмалы эмпиема;
• жүре пайда болған плевраның кисталары.

Көп жағдайларда (80%) өкпенің біріншілік аэробронхогенді зақымдалуы кездеседі.

Іріңді омфалит, пиодермия, жедел гематогендік остеомиелит жағдайларында өкпенің гематогенді инфекциялану жолы сирек орын алады. ӨЖБД-сы кез келген жаста кездеседі. ал 3 жасқа дейін басым түрде кездесіп, аурудың ауыр ағымын дамытады.

Деструкциялық пневмонияның бастапқы сатыларында өкпе паренхимасының субплевралық қабатында инфильтрат (инфильтраттар) түзіледі. Аурудың бұл сатысында ауыр интоксикацияға байланысты науқастың жалпы жағдайы нашарлап, дене қызуы көтеріледі. Перифериялық қанда – нейтрофилдік ығысумен, лейкоцитоз, эритроциттердің тұну жылдамдығының жоғарлауы байқалады. Жиі абдоминальдық, нейротоксикалық немесе астмалық синдромдар қосылады.

Бұл кезеңде физикалық мәліметтер аз; ұсақ ошақты пневмонияға тән сырылдар болмайды. Перкуссия кезінде тұйықтық тек үлкен көлемді инфильтраттар кезінде анықталады.

Дерттің ерте сатысында, клиникалық көріністердің аздығы мен бейспецификалық сипаты диагностиканы қиындатады. Сондықтан уақытында диагноз қою рентгенографияның көмегімен іске асады. Аурудың бастапқы сатысында жүргізілген сәйкесті (адекватты) терапия деструкциялық пневмонияның ауыр түрлерінің дамуының алдын алады.

Плевраның асқынусыз абсцестенуі. Диагноздың кеш анықталуында және нәтижесіз емдеу нәтижесінде инфильтрация сатысында абсцестер түзіледі. Олардың көлемі әр түрлі, екі өкпеде де орналасуы мүмкін. Өкпе деструкциясының осы түрінің бірнеше нұсқалары болуы мүмкін: іріңге толған абсцесс (бронх ағашымен қатынаспайтын) сұйықтық көлемі бар абсцесс (бронх арқылы абсцесс қуысының дренаждалуында). Бірінші аталған жағдайда абсцесті инфильтраттан ажырату қиын, алайда пішінінің доңгелектігі және ортасындағы қою қараю абсцестенуді көрсетеді.

Сұйықтығы көлемі бар абсцесті іріңдеген кистадан келесі түрде ажыратуға болады. Абсцесс кезінде рентгенограммада айқын перифокалдық инфильтрация анықталады, ал іріңдеген киста кезінде – жұқа, айқын көрінетін қабықша ғана. Сонымен қатар іріңдеген киста біраз жеңіл клиникалық ағыммен ерекшеленеді. Инфильтраттың абсцестенуі кезінде паренхиманың ыдырауы (деструкция) салдарынан ауру ауыр клиникалық ағыммен сипатталады. Баланың жалпы жағдайы бұл кезеңде ұдайы (прогрессивті) түрде нашарлайды. Дене қызуы гектикалық, үдемелі интоксикация шамалы тыныс жетіспеушілігімен қосарлануы мүмкін. Жөтел құрғақ. Ал іріңдіктің бронхқа ашылуында жөтел ылғалданады. Алайда ересек балалардағыдай абсцестің бронхқа ашылуы кезіндегідей көп көлемдегі іріңнің шығуы сирек кездеседі.

Өкпенің бактериальдық деструкциясының осы сатысының емінде антибактериальдық, дезинтоксикациялық және симптоматикалық терапиядан басқа, іріңді шығару және абсцес қуысын катетеризациялап, антисептиктер ерітінділерімен жуу үшін бронхоскопия жасаған дұрыс. Зақымдалған аймақта, бронх қуысы қабынған, тарылған, одан ірің бөлінуі мүмкін. Абсцестің бронхоскопиялық санациясымен бірге перкуссиялық массаж және ингаляциялық терапиямен постуралды дренаж қолданады. Кейбір жағдайларда, кіші топтағы балаларда (1 жастағы) нәтижесіз емнен кейін операциялық ем – торокотомия, абсцестің интраоперациялық санациясы, кейде зақымдалған өкпе бөлігінің резекциясы, плевра қуысын дренаждау қолданылады. Ересек балаларда плеврада жабысқақ үрдісі дамыған жағдайда абсцесті кеуде қабырғасы арқылы Моналди бойынша дренаждайды.

Деструкцияның буллезді түрі деструкциялық пневмонияның болжамы жақсы нәтижесі болып табылады. Инфильтраттың кері дамуында микроабсцестер түзеліп, ұсақ бронхтар қабырғасына жарылып, өкпенің паренхимасына ауа кіреді. Рентгенологиялық тұрғыда – булла, локализациясы және көлемі әр түрлі домалақ формалы ауалы қуыс болып табылады. Басқа патологиялардан ерекшелігі буллада қандай да болмасын қабырғалардың болмауы. Бұл қуыстарда ірің жоқ, соған байланысты жағымды клиникалық ағым тән. Булла түзілген кезде науқаста дене қызуы төмендейді, тәбеті жақсарады, перифериялық қанның бұзылыстары қалпына келеді. Тыныс бұзылыстары негізінен болмайды.

Әдетте буллалар уақыт өте келе өздігінен жоғалады. Алайда бұл жағдайда науқас баланы толық жазылғанға дейін рентгенологиялық тексеріп, диспансерлік бақылау керек.

Асқынулары: пневмоторакс, өкпе кистасы.

Плевралық асқынулармен деструкция тек өкпенің ғана емес, сонымен қатар, плевра жапырақшаларының да қабынуының нәтижесі болып табылады. Висцералдық плевра қабыну үрдісіне деструкцияның әр түрлі сатыларында ілігеді. Әдетте абсцестену сатысында плевраның реакциясы байқалады. Бұл реакцияның айқындылық дәрежесі әр түрлі болуы мүмкін. Басында жамылғы (плащ) тәрізді плеврит дамиды. Қысқа мерзімде (2-3 тәулік) ол плевраның эмпиемасына ауысуы мүмкін. Микрофлора белсенділігін баса келе плевра қуысында фибрин мөлшері арта түседі. Мерзімінен кеш және дұрыс жүргізілмеген ем нәтижесінде фибриноторакс қалыптасуы мүмкін. Фибриноторакс, зақымдалған көкірек қуысы көлемінің кішіреюі, қабырғалардың жақындауы, сколиоз және өкпенің тұрақты коллапсымен сипатталады. Деструкция кезінде абсцестену сатысында висцералдық плевра жиі тесіліп, плевраға ірің құйылып, жылдам эмпиема дамиды. Әдетте, абсцес қуысы ұсақ бронхтармен қатынасады. Нәтижесінде плевра қуысына ауа кіріп, пиопневмоторакс дамиды. Ол, әдетте клапандық механизмге байланысты тығыз болады. Патологиялық жағдайда ұсақ бронхтар ауаны тек периферияға өткізеді. Плевра қуысына ауаның бір рет түсуінен және абсцесс қуысының фибринмен тампондалуынан немесе ісіну нәтижесінде бронх жылан көздер қызметінің тоқтауынан тығыз емес пиопневмоторакс жиі кездеседі.

Плевра қуысында қабыну үрдісінің дамуы, плевра жапырақшаларының арасында жабысулардың дамуына әкеледі. Бұл плевра қуысында патологиялық үрдістің ошақталуына жағдай жасайды. Нәтижесінде шектелген пиоторакс, пневмоторакс немесе пиопневмоторакс дамиды. Аталған жағдайлар, плащ тәрізді фибриноторакс сияқты қабыну үрдісінің аяқталу сатысының белгісі. Бұл уақытта баланың жалпы жағдайы жақсарады, дене қызуы, қан формуласы қалпына келеді (бірақ эритроциттердің тұну жылдамдығы әлі де жоғары).

Плащ тәрізді іріңді плеврит — плевра қуысында бос іріңнің аз мөлшері бар эмпиема. Бұл сатыда дерттің клиникалық көрінісі өкпе паренхимасының зақымдалу көлеміне, дәрежесіне және плевра жапырағының зақымдалу мөлшеріне байланысты. Науқастың жалпы жағдайының нашарлауы, интоксикацияның күшеюіне және тыныс жетіспеушілігінің үдеуіне байланысты. Физикалық зерттеу кезінде қабырға аралықтардың жазылуы, зақымдалған жақта көкірек қуысы көлемінің ұлғаюы, тыныс асимметриясы анықталады. Аускультацияға тыныс әлсіздігі, перкуссияда көкірек қуысының төменгі бөліктерінде перкуссиялық дыбыстың тұйықталуы тән.

Плевра пункциясы плевра қуысынан іріңді шығару үшін қолданылады (бұл сатыда ірің сұйық консистенциялы болады). Міндетті түрде микрофлораның верификациясы және антибиотикотерапия үшін сынама алынады және плевра қуысына антибиотиктер ерітінділері енгізіледі.

Жаппай (тоталдық) пиоторакс (эмпиема) – плевра қуысында көп мөлшерде іріңнің болуы. Эмпиема, үрдісті ерте емдемеген жағдайларда дамиды. Балаларда плевраның эмпиемасы кезінде жағдайдың нашарлауы тек іріңді интоксикацияға ғана емес, сонымен қатар тыныс жетіспеушілігіне де байланысты. Бұл жағдайда тыныс жетіспеушілігі экссудаттың мөлшеріне, өкпенің коллабирлену айқындылығына, медиастинумның ығысуына және тыныс механикасының бұзылысына тура байланысты. Дертке келесі физикалық мәліметтер тән: перкуссилық дыбыстың айқын тұйықталуы және зақымдалған жақта тыныстың жоғалуға дейінгі әлсіреуі. Перкуссия арқылы сонымен қатар, медиастинумның сау жаққа ығысуы анықталады. Рентгенологиялық белгілер физикалық мәліметтерді дәлелдейді – зақымдалған бөлікте жаппай қараю және медиастинумның қарама-қарсы жағына ығысуы. Қабырғааралық, плевра қуысы көлемінің ұлғаюына байланысты кеңейген болуы мүмкін. Плевраның эмпиемасы кезінде іріңді алу үшін және плевра қуысын санациялау мақсатында қайталама плевралық пункция әдісі қолданылады.

Асқынған жағдайларда плевра қуысына фибрин жиналады да, ол иненің қуысын бітеп, пункцияны нәтижесіз етеді. Бұл жағдайларда плевра қуысын Бюлау бойынша дренаждайды. Эмпиема емінің нәтижесі косталдық және висцералдық плеврада фибринозды шөгулерге байланысты. Егер өкпе қалпына келсе, рентгенограммада паракосталды орналасқан қараю шекарасы анық анықталады. Ол плащ тәрізді фибриноторакс деп аталады.

Пиопневмоторакс – деструкциялық пневмонияның жиі кездесетін және өте ауыр асқынуы. Іріңдік түзілу сатысында паренхиманың ыдырауы кезінде, висцералдық плевра жетімсіздігі дамып, абсцестің құрамы плевра қуысына құйылады. Абсцесс қуысындағы ұсақ бронхтар шеміршектік каркастан арылады және қабыну ошағында тонусынан айырылады. Нәтижесінде ауа периферияға бағытталады. Кернеулі пиопневмоторакс түзелумен клапандық механизм пайда болады.

Кернеулі пиопневмоторакс жедел кезеңде сирек кездеседі. Ол негізінен ауаның плевра қуысына бір рет түсіп, артынан абсцесс қуысының фибринмен облитерациялануы жүреді.

Кернеулі пиопневмоторакс кезінде науқастардың жағдайының ауырлығы негізінен келесі патогендік механизммен байланысты: интоксикация, тыныс және жүрек-тамыр жетіспеушілігі. Интоксикация, бұл кезеңде плевра қуысында іріңді экссудат көлемінің ұлғаюына байланысты үдей түседі. Науқастар жағдайының күрт нашарлауы — өкпенің ауамен пролабирленуі және медиастинумның ығысуы салдарынан қарама-қарсы өкпенің жартылай коллапсына байланысты өкпенің тыныс алмауы.

Соңғы жағдай қан айналымының бұзылысының даму механизмін түсіндіреді. Баланың жасы кіші болған сайын медиастинум ағзалары ығысуға жылдам ұшырайды. Сондықтан кіші жастағы балаларда жүрек және ірі тамырлардың ығысып, қысылуынан баланың жағдайы күрт нашарлап, тіпті кардиопульмоналдық шок дамиды.

Клиникалық көрінісі. Бұл асқыну кезінде клиникалық көрініс өте сипатты: тынышсыздық, айқын ентігу, тахикардия, шырышты қабаттардың және мұрын-ерін ұшбұрышының цианозы, және тері жабындыларының цианозы. Баланы қараған кезде тыныс асимметриясы, зақымдалған бөлікте көкірек қуысының қампию көзде түседі. Перкуссиялық дыбыс жоғарғы бөліктерде «қорап» тәрізді, ал төменгі бөліктерде — сұйықтық деңгейінен төмен тұйықталған. Аускультация кезінде зақымдалған бөлікте тыныстың толық жоғалуы, ал қарама-қарсы жақта қатқыл тыныс естіледі. Орташа және ірі көпіршікті ылғалды сырылдар анықталуы мүмкін. Жүрек тондары тұйықталған, тахикардия. Кіші жастағы балаларда ішек парезі салдарынан іштің ұлғаюы байқалады. Ішек парезі диафрагманың қозғалысын шектеп, тыныс жетіспеушілігінің айқындылығына көп әсер тигізеді.

Вертикальды қалыпта жасалған рентгенологиялық зерттеу, пиопневмоторакстың негізгі белгісін – плевра қуысында сұйықтық деңгейін анықтайды. Бұл симптом екі ортаның, сұйықтық пен ауаның, болуын көрсетеді. Ал, горизонталды жағдайда бұл өзгеріс анықталмауы мүмкін. Деңгейдің көлемі және локализациясы ауа және сұйықтықтың мөлшеріне байланысты. Мысалы, сұйықтық, деңгейі аз мөлшердегі ірің сыртқы синусқа жиналған кезде, сәл ғана көрінеді. Алайда, ол бұл жағдайда пиопневмоторакс бар рентгенограммада өкпе көбінесе анықталмайды. Себебі ол ауамен қысылып, түбір аймағында орналасады. Егер өкпе инфильтрацияланған болса, ол аз қысылады. Сонымен қатар медиастинумның қарама-қарсы жаққа ығысуы анықталады.

Кернеулі пиопневмоторакс кезінде науқастардың ауыр жағдайы, шұғыл түрде арнайы ем әдістерін қажет етеді. Ем, ең біріші тыныс және жүрек-тамыр жетіспеушілігін азайту мақсатында көкірек ішіндегі қысымды төмендетуге бағытталған. Егер аталған асқыну стационардан тыс жағдайда орын алса, баланы тасымалдау кезінде уақытша, жабық кернеулі пневмотораксты ашық кернеусіз түрінеауыстыру керек. Бұл мақсатта инелік дренажды қолдануға болады. Пункция алдыңғы қолтық асты сызығы бойынша 4-5-ші қабырғалар аралығында жасалынады. Соңынан инені төмен бағыттап, лейкопластырмен бекітеді.

Арнайы стационардағы хирургтың негізгі міндеті — ерте мерзімде қысылған өкпені қалпына келтіру. Осы мақсатта плевраны дренаждайды. Бюлау бойынша бәсең дренаж плевра қуысынан іріңді шығарып, кеуде ішілік қысымды төмендетуге мүмкіндік береді. Бронх жыланкөзінен ауаның тұрақты шығуы өкпенің қалпына келтіруге мүмкіндік береді. Белсенді аспирациямен, (сорғылап), дренаждау кезінде плевра қуысында теріс қысым туып, өкпе орнына келеді.

Соңғы жылдары өкпені жылдам орнына келтіру үшін уақытша бронх окклюзиясы әдісі кең қолданылады. Әдіс кезінде бронхоскопияда бронх жыланкөзінен ауа шықпауы үшін бөліктік немесе сегментарлық бронх ішіне бронхоблокатор (антисептиктермен өңделген сәйкес диаметрдегі паралон шарик) орнатылады. Бронх жыланкөзі бітелгеннен кейін өкпе орнына келіп, тыныс актісіне қатысады.Бронхоблокатор кейінгі бронхоскопия кезінде 7-10 тәуліктен кейін алынады. Осы кезеңде плевра жапырақшаларының арасында қалпына келген өкпені орнын ұстап тұратын жабысу дамиды. Егер осы кезеңде деструкция ошағы жайылмай, ауаның шағуы сақталса, бұл шектелген үрдісті көрсетеді.

Пиопневмоторакс кезінде плевра қуысын санациялау әдістерінің бірқатар модификациясы бар. Кейбір клиницистер екінші катетер орнатып, ол арқылы плевра қуысына сәйкес ерітінділер енгізеді. Осылай плевра тұрақты түрде жуылады. Торакоцентез жасап, артынан плевра қуысына ультрадыбыс және протеолиздік ферменттермен әсер ету әдісі кең қолданыс тапты. Ультрадыбыстық сеанстан кейін антибиотиктер енгізеді.

Асқынуды емдеу нәтижесі микрофлораның сипатына және баланың иммунитетінің жағдайына да байланысты. Алайда, ем нәтижесіне ең алдымен әсер ететін шарт — уақытындағы диагностика, ұтымды (рациональды) антибактериальдық терапия, үрдісс дамуының әр түрлі кезеңдерінде хирургиялық ем түрін дұрыс таңдау. Аталған емдеу шарттары орындалмаса өкпе және плевраның зақымдалуының созылмалы түрлері дамуы мүмкін. Пиоторакс кезінде плевра қуысынан іріңді уақытында шығару жүргізілмесе плевра жапырақшалары қалың және тығыз фибрин қабатымен көмкеріледі. Зақымдалған бөлікте фибрин тыртықты тінімен алмасып, қабырға аралық кеңістіктер бір-біріне жақындайды. Сколиоз пайда болады. Өкпе фибриндік қабықшамен («панцирь») көмкеріліп, орнына келмейді. Пиопневмоторакс кезінде бұл жағдайда тұрақты қызмет атқарушы көкірек қуысында түтікше орналасқан жерде тесігі бар бронх жыланкөзі пайда болады. Кейде өткерген жедел үрдістен кейін кернеулі пневмоторакстың қалыптасуы байқалады. Бұл асқыну, плевра қуысында оң қысымды тудыратын жазылмайтын бронх жыланкөздерінің нәтижесінде айқын фибриноторакс фонында дамиды.

Деструкциялық пневмонияның созылмалы түрлерінің емі көбінесе асқынулардың сипатымен анықталады. Бұл жағдайда радикалды операция – плевроэктомия, бронх жыланкөзін тігу немесе өкпе бөлігінің резекциясы қолданылады.

Соңғы уақыттарда деструкциялық пневмониялардың созылмалы түрлері сирек кездесуде. Жедел деструкциялық пневмонияның ерте диагностикасы, кешенді консервативтік ем әдістерін дұрыс таңдау, хирургиялық ем түрлерін мерзімінде қолдану, өкпе ішілік және плевралық асқынуларды тудырмай, толық жазылуға әкеледі.