Жүре пайда болған ішек өтімсіздігі

Ішек инвагинациясы. Ішектің бір бөлігінің екінші бөлігіне кіріп кетуін «ішек инвагинациясы ауруы» деп атайды. Бұл кезде ішектің ену аймағында үш цилиндр пайда болады: сырткы (қынабы) және екі ішкі (инвагинаты). Инвагинаттың жоғарғы жағын басы деп атайды (ішкі цилиндрдің ортаңғы цилиндрге енген жері).

Ішектің ену көлемінің артуы оның ену кезіндегі сыртқы цилиндрдің айналуынан, сонымен катар инвагинаттың басы шажырқайды тартады да, ол сыртқы және ішкі цилиндрдің арасында қысылып қалады.

Кейде «қосалқы» инвагинациялар кезедеседі. Бұл жағдайда инвагинат құрамына төменгі ішек бөлігі еніп, бес цилиндрден тұрады. Бірен-саран мәліметтер бойынша көптеген инвагинациялар да кездеседі, ол ішектің әр бөлігінде бір уакытта болуы мүмкін.

Иивагинация дерті барлық ішек өтімсіздіктерінің бұзылу түрлерінің ішінде 50% жиілікте кездеседі (Рошаль Л.М.,1970). Жас сәбилерде, 3-9 ай аралығында инвагинация жиі (80%) кездеседі. Үш айға дейінгі балаларда инвагинация дерті өте сирек кездеседі. Бір жастан асқан сәбилерде ол сырқат 10-15% жиілікте кездеседі (Биезинъ А.П., 1964, Терновский С.Д., 1965).

Емшек жасындағы сәбилерде инвагинацияның өте жиі болатын
себептерінің бірі — ішектің етті қабатының дұрыс қозғалыста
болмағандығы, яғни шеңберлік және ұзын талшық еттерінің
қозғалысының бұзылуынан (Кобакова Е.М.,1968). Жас
нәрестелердің ішек құрылысының бұл ерекшеліктері, кейбір
патологиялық әрекеттерде және тамақтану кестесін бұзған уақыттарда, инвагинацияға         әкеліп соғады.

Е.М.Кобакова    (1968), Г.Г. Регацкийлердің (1969) тұжырымы бойынша, нәрестеге берілген ‘»қосымша» немесе «жаңа» тамақ ішектің қозғалысын бұзып, инвагинацияға әкеледі.

Инвагинация ауруының тағы бір себептерінің бірі — ішектің қабыну инфекциялары (колит, диспепсия, т.б.). Бір жастан асқан балалардың көбінде механикалық себептерден туындаған инваганация байқалады (полип, дивертикул, ішек ісіктері, мезаденит, ішек қуысының тарылуы, т.б.)

Инвагинация, ішектің кез келген бөлігінде кездесе беруі мүмкін. Аш ішектің, немесе тоқ ішектің жекелей бір бөлігінің екінші бір бөлігіне енуі сирек кездеседі. Ал байқалып қалған кездің өзінде инвагинацияның бұл түрлері бір жастан асқан балаларда болады.

Ішек инвагинациясы оң жақ мықын аймағында (илеоцекальды бұрышында) Өте жиі (90 %-тен жоғары) орын алады. өйткені ол емшек жасындағы сәбилердің сол аймақтағы ішектерінің анатомиялык ерекшеліктеріне байланысты: соқыр ішектің өте жоғары қозғалысы, жалпы шажырқайдың болуы, баугиниев қақпасының толық жетілмеуі, ащы ішек диаметрінің «ампуласына» келмегендігі .

Инвагинация түрлері. Көпшілігінде күнделікті жұмыс үшін И.Фельдманның жіктемесі колданылады:

Соқыр ішек-тоқ ішек инвагинациясы (52,7 %) — инвагинаттың басы, соқыр ішектің күмбезі болады да, ащы ішектің шеті және аппендикс инвагинация цилидрінің арасына кіреді.

Клиникалық белгілері. Аурудың клиникалық белгілері ішектің кіру деңгейімен, баланың жасымен, ішектің кірген уақытымен анықталады. Бір жасқа дейінгі нәрестелерде көбінде (93%) мықын аймағының инвагинациясы кездесетін болғандықтан, инвагинацияның клиникалық белгілерін бұл түрінде «нағыз» белгілері деп атайды.

Ащы және тоқ ішек инвагинацияларының өзіндік ерекше клиникалық белгілері болады, сондықтан бөлек талқылауды талап етеді.

Үш белгі мықын инвагинациясының негізгі белгілері болып есептеледі:

1. Іштің ауырсынуы немесе жас сәбидің мазасыздануы. Ауру кенеттен басталады: бала мазасызданып жылайды, аяғын жиі-жиі қозғайды, бет әлпеті сұрланып, суық тер басады. Үлкендеу балалар қолымен ішін ұстап жылайды. Сәби анасының қолында да уанбайды, емшекті аузына алмайды. Іш ауырсыну ұстамасы 3-7 минутқа созылады, одан кейін кенеттен ауырсынуы тоқтайды. Бала ол кезде емшекті емеді, қолына ойыншық алады, т.б. бірақ келесі 5-10 немесе 15 минуттан кейін қайтадан ұстаманың бұрынғы белгілері пайда болады. Ұстама кезінде балалар құсуы мүмкін. Бара-бара, ұстама аралығындағы уакыт ұлғая береді де, сәбидің жалпы жағдайы нашарлай бастайды. Бала әлсізденіп, жан-жағына әуестігі азаяды, тамақтан қайтады.
2. Тік ішектен қан кетуі — ішек бір-біріне кірген кезде ішек цилиндрінін арасына шажырқай қысылып көк тамырларда (веналарда) қан айналу тоқталады, ал артериялык тамырлар арқылы қан келе береді. Көк тамырда қанның қысымы артуынан, қан ішектің қабырғасы арқылы ішек қуысына сіңеді. Ауру басталғаннан 14-24 сағаттан кейін ішектің ісінуінен және кейбір тамырлардың жарылуынан немесе ішектің шіруінен қан ішекке жиналады. Л.М.Рошальдың (1970) зерттеуі бойынша аурудың тек 40-60%-де ғана қан тік ішек арқылы сырқаттану басталғанынан 4-6 сағаттан кейін аға бастайды, 70%-да тәуліктің бірінші жартысында, ал 30 %-да — екінші жартысында.
3. Ішті пальпациялап қараған кезде инвагинаттың анықталуы — іш қуысында ісік көбінде оң жақ қабырға астында (мықын аймағыңдағы инвагинацияда), кіндік тұсында (аш ішек-аш ішек инвагинациясында), сол жақ қабырға астында немесе сол жақ аймағында (тоқ ішек — тоқ ішек инвагинациясында) инвагинат анықталады.

Инвагинацияның бұл негізгі үш белгісін (белгілерін) «МОНДОР сиңдромы» деп атайды. Соқыр ішек-тоқ ішек инвагинациясында және аш ішек-тоқ ішек инвагинациясында, ішті сипалап қараған кезде оң жақ мықын аймағы бос болады, бұл белгіні «ДЭНС белгісі» деп атайды.

Жоғарыда берілген клиникалык белгілер инвагинация ауруының алғашқы 6-12 сағаттарында болады. Егер бұл аралықта дұрыс диагноз қойылмаса, инвагинация белгілері саябырлай бастайды. Балалар аз мазасызданады, айқайы әлсіздеу, улану және құрғақтану белгілері артады. Денесінің ыстығы 39-40⁰С-қа көтеріледі. Тілі құрғақтанып шорланады. Тамыр соғуы әлсіз, жиілеу болады. Ішектің қозғалысы азаяды (парез), перитонит белгілері пайда болады. Іштің көлемі үлкейіп, қатаяды. Ішектен жел шықпайды, дәреті болмайды.

Ащы ішек инвагинациясының ерекше клиникалық белгілері болады. Іші қатты ауыратындықтан сәби мазасызданады, айқайлап жылайды, жиі құсады. Ауру ұстамасы 15-20 минутқа созылады. «Ашық» (ауырусыз) аралықтар өте аз болады немесе мүлдем болмауы мүмкін. Нәжісі бір тәулікке дейін өзгеріссіз болады, тік ішектен қан 24 сағаттан кейін ғана шығады. Іш қуысы бір қалыпты, жұмсақ, сипап қарағанда инвагинит кіңдік тұсында анықталады.

Тоқ ішек-тоқ ішек инвагинациясы инвагинациялардың басқа түрлерімен салыстырғанда, саябырлау клиникалық белгілермен ерекшеленеді. Іштің ауырсынуы — аз, кейде ауырсыну болмауы да мүмкін. Тік ішектен қан алғашқы 2-3 сағатта ағуы мүмкін — бұл аурудың негізгі белгісі. Ауруды тексерген кезде инвагинит іш қуысының сол жақ мықын бөлігінде анықталады. Сирек жағдайларда инвагинит тік ішек арқылы сыртқа шығуы мүмкін (егер тоқ ішектің қозғалысы өте жоғары болса).

Диагноз қою тәсілдері. Инвагинацияға диагноз қою үшін, баланың шағымына, аурудың барысына (анамнезіне) мән бере отырып клиникалық белгілерін анықтап, оларды сараптау, талдау керек және арқылы қосымша тексеру жолдарын қолданған жөн.

Инвагинациямен түскен барлық аурулардың тік ішегін міндетгі түрде саусақпен қараған дұрыс. Бұл қарапайым әдіс инвагинацияның негізгі бір белгісін анықтауға көмектеседі. Тік ішекті саусақпен тексергенде, тік ішек қуысының (ампула) бостығы, оның сфинктерінің тонусы әлсіз екеңдігі анықталады және саусақ басында қан жұғындысы қалады.

Инвагинация ауруына диагноз қоюда жалпы рентгенография жасау (іш қуысыныңа) маңызды емес. Бірақ, іш өтімсіздігінің кейбір қосымша рентгенологиялық белгілерін табуға көмек етеді (тоқ ішекте газдың болмауы, гомогенді көлеңке — инвагинат басы, аш ішектің кеңеюі, көлденең сұйықтық деңгейі, Клойбер тостағаншалары).

Инвагинация ауруында, маңызды диагностикалық мәліметтерді тоқ ішекке ауа жіберіп іш қуысын рентген сәулесін қолдана отырып тексеру береді. Тексерудің бұл түрін, ауыру басталғаннан бері 12-16 сағатқа дейін түскенде, инвагинацияның түрін білуге және консервативтік ем қолдану реті келгенде ғана қолданады.

Диагностикалық мақсатпен тоқ ішекке ауаны Ричардсон аппараты арқылы 40-50 мм с.б. қысыммен жібереді. Тоқ ішекті ауаға толтыру арқылы инвагинаттың гомогеңді көлеңкесі анықталады. Инвагинат көлеңкесінің аумағына қарап инвагинацияның түрін білуге болады. Тоқ ішек инвагинациясында инвагинаттың басы дөңгелек тәріздес, сонымен қатар жалпақ деңгейде болады. Ауа екі жақ қабырғасынан тарай отырып «екі тісті» тәріздес фигура жасайды. Соқыр ішек-тоқ ішек инвагинациясы сол сияқты дөңгелек көлеңке соқыр ішектің кеңейген негізінде байқалады. Соқыр ішек ауаға толмай қалады, ал инваганаттың басы өрлеме тоқ ішегінде көрінеді.

Ащы ішек-тоқ ішек инвагинациясының өзіне тән рентгенологиялық белгілері болады: гомогенді инвагинат көлеңкесі соқыр ішектің немесе өрме тоқ ішектің ішінде анықталады, және инвангинаттың көлеңкесі алмұрт тәріздес болып тарылған жағы мықын клапанына қарай жатады. Сол кезде ауа, инвагинатты жан жағынан қоршай отырып соқыр ішекті толық қамтиды.

Инвагинация ауруы мынадай сырқаттармен салыстырып сараптауды талап етеді: дизентерия, Шенлейн-Генох ауруы, жедел аппендицит, Меккел дивертикулы, ішек гемангиомасы, тоқ ішек полипозы, іш қуысының айналып кеткен торсылдағы. Бұл аурулардың инвагинациядан бөлек өздеріне тән клиникалық, лабораториялық және қосымша тексерулер арқылы табуға болатын белгілері болады.

Емдеу тәсілдері. Инвагинацияны емдеудің негізгі мақсаты — ертерек дезинвагинация жасау. Дезинвагинацияның екі тәсілі бар: консервативтік және операциялык.

Консервативтік ем өте қарапайым және жарақатсыз. Бұл емнің негізі — тоқ ішекке ауа жіберу арқылы инвагинатқа механикалық әрекет жасау, сонымен сәбиді операциядан сақтап қалуға және аурудың емханада жатқан уақытын азайтады. Консервативтік емді келесі жағдайларда қолданбайды: 1) ащы ішек инвагинациясында тік ішек арқылы қысыммен жіберген ауа баугиниев қақпасы арқылы өтпейді, сондықтан инвагинат шешілмейді; 2) аш ішек-тоқ ішек инвагинациясында, ішектің мықын клапанында ісініп қысылып қалуынан дезинвагинация болмайды; 3) егер науқас ауруханаға 12 сағаттан кейін түссе, консервативтік ем қолданған дұрыс емес; 4) бір жастан асқан сәбилерде көбінде механикалық себептерден инвагинация болуы мүмкін (полип, дивертикул, т.б.), сондықтан консервативтік ем қолданбау керек; 5) инвагинацияның қайталанба түрінде консервативтік ем қайшылық етеді.

Консервативтік ем үшін тік ішекке ауаны Ричардсон аппараты арқылы 80-90 мм с.б. қысыммен жібереді. Ауа жіберер алдында, сырқаттың тері астына баланың жасына сәйкес промедол және димедрол, атропин ертінділері жіберіледі. Дезинвагинацияның барысы рентген сәулесі арқылы қадағаланады.

Қолданған емнің әсерін, клиникалық белгілер арқылы және рентгенологиялық әдістермен анықтайды. Біріншіден, баланың жалпы жағдайы жақсара бастайды, тынышталып емшек еме бастайды, ұйықтап кетеді, ішін басып қарағанда инвагинат анықталмайды, нәжісі 5-12 сағаттан кейін дұрысталады. Екіншіден, рентгендік белгілер қалыпты болады: тоқ ішек толық ауаға толады, инвагинаттық көлеңкесі жоғалады, ащы ішекте біртіндеп ауа пайда болады.

Консервативтік еммен дезинвагинация жасау үшін науқастар ауруханаға жатқызылуы керек. Ауырған бала, ары қарай міндетті түрде дәрігердің байқауында болуы керек. Өйткені, инвагинация қайталануы немесе жартылай дезинвагинациялануы мүмкін. Кейбір зерттеушілер консервативтік емнің толық көмегін білу үшін барий сульфаты ерітіндісін ішкізіп, 12 сағаттан кейін контрасттық зат арқылы ішек қозғалысын анықтап біледі.

Оперативтік емдеу түрі ащы ішек инвагинациясында, сырқат ауруханаға кеш түскен уақытта (12 сағаттан кейін), инвагинация қайталанғанда, инвагинаттың тік ішек арқылы сыртқа түсіп кеткен кезінде және инвагинация сырқаты 1 жастан асқан балаларда анықталған жағдайларда қолданылады. Операция ерте жасалған уақытта, оның асқынуы да аз болады.

Ішек өтімсіздігінің жабысқақты түрі.

Ішек жабысқақтығы іш пердесінің немесе іш қуысының кез келген қабынуында және де жарақатында байқалады. Кез келген лапаротомия, тіпті қандай асептикалық жағдайда жасалғанның өзінде, жабысу үрдісімен қатарласа жүруі мүмкін, өйткені ішектің серозды қабаты тампонмен, операциялық құралдармен жарақаттанады. Зерттеушілер В.С.Топузов, 1970, Ю.Ф.Исаков және т.б. зияткерлер бойынша 87,6% науқаста жабысқақ ішек өтімсіздігінің бұзылуының негізгі себебі аппендициттің асқыну түрлеріне байланысты.

Пайда болу уақытына байланысты, жабысқақ ішек өтімсіздігінің бұзылуының екі түрі кездеседі: ерте болатын жабысқақ ішек өтімсіздігі (Г.А.Баиров мәліметі бойынша операциядан кейін 3-4 жұманың ішінде пайда болған кезде) және кеш болатын жабысқақ ішек өтімсіздігі — 1 айдан кейін болатын түрі. Ерте болатын жабысқақ ішек өтімсіздігінің бұзылуына себеп болатын жағдайлар мыналар: ішек қозғалысының азаюы (парез), қабыну инфильтраты, абсцестер, ішек қабырғасының біріне бірі жабысып байланып қалуы. Кеш болатын ішек өтімсіздігінің бұзылуы жабысу үрдісі толық жетіліп, бау тәріздес жабысқақ пайда болғанда болады.

Ішек өтімсіздігінің жабысқақ түрін екіге бөлу себебі — бұл дерт әр түрлі, өзіндік клиникалык ерекшеліктерімен және, сонымен қатар, оларды емдеу тәсілдері де өзгеше.

Клиникалык белгілері. Жабысқақ ішек өтімсіздігінің ерте түрінде ішек өтімсіздігінің бұзылу белгілері нашар байкалады және де біртіндеп анықталады. Оның себебі, науқастың жалпы жағдайының ауырлығында. Ішек қозғалысының парезі болғандықтан, алғашында іш ауырсынуы аз болады. Біртіндеп іш ауырсынуы ұстама түріне ауысады, бүріп ауырады. Құсуы жиіленеді және көп болады. Іштің көлемі үлкейіп, қампияды, асимметрия байқалады. Кей уакытта құрсақ қуысының қабырғасы аркылы ішек қозғалысы байқалады (Ваал белгісі), тыңдаған кезде ішек қозғалысының күшейе түскендігі байқалады. Ішті сипап қараған кезде ауырсыну анықталады. Нәжісі болмауы мүмкін, тік ішектен аздап газ шығады.

Іш қуысының жалпы рентгендік тексерілуінде – көлденең (горизонтальдық) су деңгейлері және Клойбер тостағаншалары анықталады.

Жабысқақ ішек өтімсіздігінің кеш түрінде — науқастың іші қатты бұрап, ауырсыну ұстамасы болады. Іш ауырсынуы өте жиі және қатты болады. Сырқаттанған бала барарға жер таба алмай жылай береді, өзіне ұнамды, қалыпты жағдайды талап етеді. Құрсақ қуысы асимметриялы, ішектің қабынып кеңеюінен іштің жоғарғы бөлігі қампияды. Көзге ішек перистальтикасы анық көрінеді. Ішті сипап қараған кезде ауырсыну арта түседі. Кеш жабысқақ ішек өтімсіздігінде баланың жалпы жағдайы күрт нашарлайды.

Емдеу тәсілдері. Жабысқақ ішек өтімсіздігінің бұзылуының ерте түрін емдеуді, әрқашан консервативтік емнен бастайды. Ол емнің мақсаты — ішек жұмысын күшейтіп, оның қозғалысын жандандырып, ішектің пассажын оңалту.

Кешенді консервативтік емді қолдану өте маңызды іс: асқазанды босату (зонд қою, асқазанды жиі жуып отыру), паранефральды, пресакральды новокаин жіберу, қан тамыры аркылы дәрі жіберіп ішектің жүмысын күшейту (1 мл 10%-NаСІ 1 жасқа, венаға, 0,1 мл 0,05% -0,1 мл прозерин 1 жасқа шаққанда); қан тамыры арқылы гомеостазды орнына келтіру (тұзды ертінділер, реополиглюкин, т.б.) Сонымен қатар, ішек жұмысы қалыптасуы үшін, тік ішек арқылы гипертониялық ерітінділермен клизмалар жасалынады. Осы кешенді консервативтік ем барий ертіндісімен ішектің пассажын анықтаумен қатар жүргізіледі.

Егер консервативтік ем оң өзгерістер беріп, науқастың жағдайы жақсарып (уланудың азаюы, гемодинамикалық көрсеткіштердің жақсаруы), тік ішектен нәжісі шығып, газ өтсе), консервативтік емді ары қарай жүргізе беру керек және ұдайы (динамикалық) бақылаудың уакытын 24-36 сағатқа дейін созуға болады. Егер баланың жағдайы 8-12 сағаттың ішінде оңалмаса, операциялық ем қолдану керек.

Жабысқақ ішек өтімсіздігінің кеш түрінде консервативтік ем операцияға дайындықпен қатар жүргізіледі. Оның уақыты 2-4 сағаттан аспауы қажет.

Операция жасағанда құрсақ қуысын орталық лапаратомия әдісімен ашады. Құрсақ қуысын ашқаннан кейін ішекті толық сараптап тексереді. Ішекті қысып тұрған жабысқақтарды толық кесу арқылы ішек босатылып, оның тіршілік қызметі анықталады. Егер некроз болатын болса, ішек сау жерінен кесіліп алынады да, анастомоз салынады. Кей уақытта, ішекте өзгерістер болмаса, лапаратомдық жара қайтадан толық тігіледі. Кейбір зерттеушілер, жабысқақ ауруы қайталанбас үшін, операцияның аяғында іш қуысына фибринолизин ерітіндісін немесе гидрокортизон ерітіндісін (1-2 мг баланың 1 кг салмағына шаққанда) 10 мл 0,25 % новокаинмен жіберуді ұсынады.

Операциядан кейін кешенді ем қолданылады. Ішектің жұмысын арттыру үшін (4-5 күндей) перидуральдық жансыздандыру әдісі қолданылады, антибиотиктер, гормондар қолданылады.

2-ші күннен бастап физиотерапия қолданған жөн (УВЧ немесе электрофорез 3% К1). Егер операция ішек резекциясымен аяқталмаса, екінші күннен бастап сұйык тамақ беруге болады.