Жедел В вирусты гепатит (ЖВВГ) туралы мәлімет

ВВГ жалпы вирусты гепатиттердің структурасында шамамен 10-15%-ке дейін ТМД елдерінің еувропалы белігінде кездеседі, ал орта Азия Молдавия және Казахстанда 20-30%, Прибалтика, Армения, Грузияда 5-10%.

Этиологиясы: Қоздырғышы — гепадно- вирустар тұқымдастығының вирусы (гректің Гепар — бауыр және ағымының ДНК деген сөздерінен алған). В гепатиттің вирусы (НВV) — Дейн бөлікшесі — сфера тәрізді, дм 42 нм, электронды тығыз өзегі бар (нуклеокапсид) дм 27 нм, яғни сыртқы қабатының қалыңдығы 7-8 мм/ бар. нуклеокапсидтің орталығында вирустың геномы бар, ол 2 тізбекті ДНК-дан тұрады, ұзындығы әртүрлі, ұзын тізбек 3200-ға жуық нуклеиотидтің негізден тұрады, екінші, қысқа тізбек 1700-2800 негізге дейін, бірақол ДНК-ға байланысты полимеразасыньщ көмегімен түзетіп тұрады.

Осы процесс калыпты жүріп жатқан вириондарда қалыпты электронды — тығыз денешіктер гүзілсді, ал осы процесске қабілеттік төмендегенде онда ақауы бар денешіктер түзіледі, кейде «бос» денешіктер, яғни ДНК-полимеразасынсыз денешіктер түзіледі. Мұндай денешіктер өзінің жұқпалылығын мүлдем жоғалтады.

В вирусты гепатиттің вирус құрамында 3 антиген бар, олардың аурудың лабораториялық диагностикаснда маңызы зор.

НВсАg- ядролы, өзекті антиген, белокты, НВеАg — трансформа-ңияланған НВсАg (жұқпалылық антиген), НВsАg — беткейлі (австралилі антиген) ол Дейн денешігінің сыртқы қабатын түзеді.

НВgАg — группаға тән «а» детерминанты және екі субтипті «о» немесе «у» және «к» немесе «г» (субтиптер ауw, ауr, аdw , аdr). Детерминанттардан тұратын антигенді комплекс одан да басқа антигенді детерминанттар белгілі: а, х, і, g және т.б. әр региондарда кездесетін, беткейлі антигендер, өздерінің субтипті детерминантарының қарап ерекшеленеді, сондықтан оларға қарай кай регионнан екендігін анықтауға болады.

НВsАg құрамына кіреді: β-липопротеидтер (30%) және әр түрлі полипептидтер (3,5-7,5%), альбуминдер, преальбуминдер, иммуно-глобұллиндер және т.б.

ВВГ 2 типті процесс дамуы мүмкін; клетка геномына — вирустың репликациясы және интеграциясы, НВV гепатоцидтерге репликациясына байланысты аурудың жедел басталуы немесе созылмалы гепатиттің алғашқы кезеңі. Интеграция «сау» тасымалдаушылықта, сонымен қатар созылмалы, НВV-инфекциясының соңғы кездерінде. В гепатиттің вирусы жоғары және төмен температурада тұрақты, 100°С вирус 2-10 минут ішінде өледі, бөлмелік температурада 3-6 ай бойы өмір сүреді, тоңазытқышта 6-12 ай, мұздатылған күйде — 20 жылға дейін. Кептірілген плазмада — 25 жыл.

Химиялық факторлардың әсеріне де тезімді. 1-2% хлорлы ерітінді вирусты 2 сағат ішінде өлтіреді, 1,5% формалин -7 тәулікте. Вирус лиофилизацияға, эфирге, УФО, қышқылдарға төзімді. (120°) 5 минут ішінде вирустың белсенділігі төмендейді, құрғақ ыстықга (160°С-2 сағат ішінде).

Эпидемиологиясы. Антропонозды инфекция, ауру көзі-адам, яғни «сау» тасымалдаушы (негізгі көзі) және жедел және созылмалы ауру-дың түрлерімен ауыратын адамдар.

ВВГ вирустың тасымалдаушылар көп тіркелген елдерге (20-50%) тропикалық араддар,Оңтүстік — Батыс Азия, Тайвань жатады, ал сирегірек (6-8%) — Японияда, Жерорта теңізінде, Оңтүстік-Батыс Африкада ал өте сирек (1%))-АҚШ, Австралия орталық және Солтүстік Европада.

ТМД-да жиі Орта Азия елдерінде Қазақстанда, Шығыс Сібірде, Молдавияда — 10-15%, Москва, Прибалтика, — 4-5%) НВV инфекциясының маркерлары балаларда жиі анықталады, ер кісілерде жиірек әйелдерге карағанда. Әсіресе НВV инфекция балалар үйіндегі балаларда (26,2%, мектеп-интернат балаларында 18,6%, хирургиялық ауруханада 15,4%, қант диабеті ауруымен, гемобластоз, туберкулез, созылмалы пиелонефрит онкологиялық аурумен ауыратын балаларда жиі кездеседі).

ҚР — ВВГ ауру- сырқаулық 1998 ж. — 25,32 (14 жасқа дейінгі балалар — 19,23), 1999 ж. — 18,15, балаларда -9,16-22.

«Сау» тасымалдаушылардың ауру көзі екендігі және ауруды жүқгырудағы рөлі өте үлкен, себебі олар тексерілмейді, ауру өз кезінде анықталмайды, шағымдары болмагасыіі балалар коллективте қатынайды, ал ересектер арасында-жұмысқа барып жүреді, эпидемияға қарсы шаралар қолданылмайды.

ВГ вирусын жұқтырған адамдардың барлығында процесстің өту сипатына қарамай («сау» тасымалдаушы жедел және созылмалы түрімен ауру адам) НbsAg-ВВГ-ң маркері болып саналады, барлық биологиялық сұйықтықта кездеседі: қанда, шәуһетте, сілекейде, зәрде, көз жасында, өтте, емшек сүтінде, вагинальды секрегге, ликворда, синовиальды сұйықтықта. Бірақ эпидемиялық тұрғыда заладды болып саналады — қан, шәуһет және сілекей, әсіресе ауру және вирус тасымалдаушының. Созылмалы ВВГ-пен ауыратын балалардың әке-шешелерінде 80-90% жағдайда ВВГ маркерлары табылады, әсіресе шешелерінде 90,9%, әкелерінде 78,4%, сибстарда — 78,5% (В.Ф.Учайкин — 1994 г.).

НВV таралу жолы — залалданған қан немесе оның препараттарын құйғанда (плазма, альбумин, эритроцитарлы масса, протеин, антитромбин), нашар залалданған, инелерді, кесетін инструменттерді қолданғанда, операция жасағанда, тіс емдегенде, эпидемиологиялық зерттеулер кезінде, дуоденальды зондылауда, яғни терінің және шырышты қабаттардың бүтінділігі бұзылғанда  жұғуы мүмкін.

Табиғи жол — жыныс қатынасы арқылы және тікелей берілу — анасынан баласына. Жыныс қатынасы арқылы жұғу жолы парентеральды деп атауға болады, себебі вирус шырышты қабаттар мен тері қабаттарының микротравмасы арқылы енеді.

Тікелей берілу анасынан баласына беріледі, егер анасы тасымалдаушы болса пемесс ВВГ жүктіліктің соңғы триместірінде ауырса. Балаға трансплацентарлы жолмен жұғуы мүмкін немесе туылу кезіндс немесе туылғаннан соң. Трансплацентарлы жұғу жолы-10%, бірақ шешесінде НbsAg анықталса ауру жұғу қауіпі артады. Шешесінің қанының құрамында вирус болса ол балаға денесінің терісімен шырышты кабатындағы мацерациялар арқылы жұғуы мүмкін немесе туыт жолдарымен бала өткенде. Өте сирек жағдайда балаға туылғаннан кейін жұғуы мүмкін егерде шешесі тығыз байланыста болса баламюн (микротравма арқылы — парентеральды жол: шешесінің емізігінің жарылуы және бала ауыз қуысының шырышты қабатының мацерациялануы, емізу кезінде (ана сүті арқылы емес). Шешесінен ауруды жұқтыру қаупі — 4%. Барлық вирус тасымалдаушылардың жұқтыруының үлесі — 25%. 90% балаларда біріншілік — созылмалы гепатит дамиды.

Соңғы жылдары — қарым-қатынас арқылы жұғу жолының мүмкіндігі арта түсуде, бұл жұғу жолының негізіне келсек — парентеральды жолға жатады, себебі зақымдалған тері қабаты мен шырыш қабатына залалды биологиялық материал түседі (қан немесе т.б.)

Ауруы беріледі — ойыншықтар, қырынғыш заттар, маникюр жасайтын нәрселер арқылы т.б.

Тығыз, отбасыларындағы балалар үйіндегі қатынаста, мектеп жасындағылар және жабық емдеу мекемелеріндегі қарым-қатынас арқылы ауру жұғуы мүмкін. Бұл жерлерде адамның тығыздығы, қарым-қатынас мәдениетінің төмендеуі аурудың таралуына себеп бола алады. ВВГ ауру адам бар жанұяда, 3-5 жылдан соң барлық отбасы мүшелері де ауыруы мүмкін (В.Ф.Учайкин,и 1998 ж.).

Адамның вирусты қабылдау қабілеті жоғары, ауру жұққанда ешқандай белгілерсіз оту мүмкін. 10 кейде 100 субклиникалық формаларының ішінен 1 жағдай ғана манифестті түрде өтуі мүмкін (В.Ф. Учайкин 1998 ж.).

Бір жасқа дейінгі баланың ауруға сезімталдығы — пассивті иммунитеттің төмендеуіне байланысты, ол трансплацентарлы барьер арқылы шешесінің вирусты жоятын антиденелерінің өтуінің нашарлығына байланысты, сондықтан ВВГ-пен жиі бір жасқа дейінгі балалар ауырады. Жыл мезгіліне байланыссыз, ВВГ-пен ауырып кеткеннен соң тұрақты иммунитет қалыптасады. Қайталап ауырып қалу мүмкін, емес.

Патогенезі. ВВГ даму механизмінде келесі звеноларды анықтаймыз. (В.Ф. Учайкин 1998 ж.)

1. Вирустың енуі -жұғу
2. Гепатоциттерге жабысу және клетка ішіне ену.
3. Вирустың көбеюі және оның гепатоцит бетіне, сонымен қатар қанға өту.
4. Иммунологиялық реакциялардың қосылуы.
5. Бауырдан басқа да әргандар мен мүшелердің зақымдалуы.
6. Иммунитетгің түзілуі, қоздырғыштан арылу, жазылу немесе сауығу. В гепатит вирусының бауырға тропизмі НbsAg құрамындағы болатын арнайы рецептор байланысты, оның альбуминді байланыстыру қабілеті бар. Полиальбуминнің тап сондай зонасы адам және шимпанзе бауыр клсткаларының мембранасында бар, вирустың бауырға тропизмі осы жағдайға байланысты.

Вирус гепатоцитке енгенде вирустың ДНК-сы босайды, ол гепатоциттің ядросына өтіп, нуклеин қышқылдарының синтезі үшін матрица ролін атқара отырып бірнеше биологиялық реакцияларды жүзеге асырады соның саддарынап вирустың нуклиокапсиді біртіндеп жинала бастайды, ядро мембранасынаи дитоплазмаға ауысады, цитоплазмада Дейн денешігі толық түзіледі. Гепатоцитке вирус өткенде процесс екі жолмен өтуі мүмкін: репликативті және интегративті. Бірінші жағдайда жедел немесе созылмалы гепатит дамуы мүмкін, екіншіде вирус тасымалдаушыныц вирустың клсткамен әрекеттесу сипатына байланыссыз әрі қарай бауыр міндетті түрде иммунопато-логиялық процесске қосылады.

Бұл жағдайда бауырдың зақымдалуы мынаған байланысты: вирустың антигендердің гепатоцит мембраналарына эксирессиялануы салдарынан және вирус антигендерінің бос қан айналымына өтуі салдарынан вирусты организмнен шығаруға бағытталған клеткалы және гуморалды иммундық реакциялар іске қосылады, қоздырғыштардың элиминациясына.

Клетканың цитоксикалық реакциялар қосылады — К-клеткалар, Т-клеткалар, табиғи киллерлер, макрофагтар.

Осы реакциялар барысында залалданған гепатоциттер ыдырай бастайды, вирусты антигендер босап шығады (НbsAg, НbeAg, НbcAg), оларға қарсы антиденелер түзіле бастайды, қанда (анти- НbcAg — НbeAg) пайда болады. Сонымен клеткалық цитолиз реакциясы салдарынан клетканың өлуі арқылы вирус бауыр клеткасына шығарылады.

ВВГ клиникалық түрлернің (көптігі) вирусты иммунокомплекстің клеткалардың кооперациясының ерекшелігі бойынша айтқанда, вирус антигендеріне қарсы иммундық жауаптың күшіне байланысты әдеби мөліметтер бойынша иммунды жауаптың күшеюіне байланысты гисто сәйкестік антигендермен байланысқан — НLА I классты локусымен дұрыс иммунды жауап жағдайында жедел гепатит дамиды ол циклды түрде өтеді және толық жазылады. Ал иммунды жауап әлсіз болғанда, клиникалық белгілер айқын білінбейді, вирус ұзақ уақыт бауыр клеткаларында сақталынады, созылмалы гепатит дамуы мүмкін. Генетикалы детермирленген өте күшті иммунды жауап және көп мөлшерде вирус енген жағдайда бауыр клеткалары көп зақымдалады, клиникалық белгілер ауыр және қатерлі ауыр түрлеріне сәйкес болады ВВГ Т-клеткалы иммунитет жүйесінің күшеюі емес, керісіншс депрессиясы байқалады (В.Ф. Учайкин,1994 ж.) және оның айқын-дылығы гепатиттің өтуінің ауырлығына байланысты.

Е-РОК көрсеткіштері аурудың барлық түрілерінде төмен, Т- хелперлер төмендейді, Т- супрессорлар қалыпты, иммунитеттің гуморальді звеносы күшейеді. Жеңіл және орташа ауыр түрлерде, бұл өзгерістер аздап өзгереді, ауыр түрлерінде — клеткалы иммунитеттің көрсеткіші күрт төмендеуі, қатерлі түрлерінде — лимфоциттердің бластты трансформацияға қабілеті болмайды, лейкоциттердің миграциялану қабілеті жойылады.

Ауыр түрлерінде бұл өзгерістер екіншілік, токсикалық метаболиттер және айналымдағы иммунды комплекстердің әсерінен клеткалардың зақымдалу салдарынан.

ВВГ фульминантты түрлерінде негізгі роль — В және Д вирусының коинфекциясына байланысты.

Қазіргі көзқарастар бойынша (В.Ф. Учайкин, 1994 ж.) алғашқы бастаушы фактор болып вирус антигені болып саналады, аурудың бастапқы кездерінде және жедел кезеңінде қарқынды болады, тек қатерлі түрлерінде оның өндірілуі төмен себебі бауырдың некрозы дамыған кезде вирус антигендердің өндірілуі тоқтатьлады, вирустың репликациясы күрт төмендейді, вирусты антигендер Т және В жүйесінің белсенділерді, дұрыс иммунды жауаптың түзілуіне, за-лалданған гепатоциттердің элиминациясының және сауығуға әкелетін жүйелердің қызметі белсенді.

Иммунокомпетентті клеткалар мен вирус антигендерінің әрекеттесуі салдарынан гепатоцит, мембраналарында липидтердің перекисті тотығу процесі белсенеді, ол барлық клеткалық және субклеткалық мембраналардың өткізгіштігін қадағалайды, ол мембрана өткізгіштігінің күшеюі цитолиз синдромының дамуына әкеледі.

Цитолиз синдромының соңы бауыр паренхимасының өлуіне әкеп соғады. Көп жағдайларда бұл процесстер өте фатальды дамымайды. Ауыр қатерлі түрлерінде патологиялық процесс өте тез, ауыр өтеді.

Қатерлі түрлері көбіне ерте жастағы балаларда әсіресе шала туылған балаларда жиі кездеседі, осының бәрін ойлай келе мынандай түжырым жасауға болады, бұл жастағы балаларда жиі кездесуі иммунокомплексті клеткалардың жетіспеушілігі және бауыр паренхимасының эмбриональды жетіспеушілігінің зақымдалғандығының салдарынан.

Вирусты гепатиттерде және ВВГ-те токсикоз синдромы вирус антгендерінің қанда пайда болу салдарына байланысты емес, ол вирусты антигендердің Іg М класының вирусқа қарсы антиденелерімен әрекеттесуіне байланысты, соның салдарынан иммунды комплекстер, белсенді токсикалық заттар түзіледі.

Бауырлық команың дамуында (патогенезде) маңызы зор-бос аминоқышқылдардың қанда жиналуының, қанда липидтердің аса тотығының соңғы өкілдерініңі концентрациясының өсуінің, липидтердің аса тотығуының белсендеуінің және зақымдалған бауыр паренхимасынан бауырлық токсиннің бөлінуінің.

Токсикозбен бауырлық команың даму механизмі әр түрлі Гипериммунды (иммуно-комплексті) қан, ыдырау саддарынан (эңдогенді) кома және метаболикалық (экзогендік) кома деп бөлінеді.

Гипериммунды кома өте тез, ауыр түрде өткенде болады, токсикоз бен кома аурудың 2-5 күндерінде дамиды. Мұндай команың дамуында вирусты антигендермен спецификалық антиденелердің өте күрделі әрекетгесуінің, яғни аса сезімтаддық реакциясының маңызы зор, Іg М құрамында бар иммунды комплекстер түзіледі.

Липидтердің аса тотығу процесстері іске қосылады, гемостаз жүйесіне әсер ететін биологиялық белсенді заттар түзіледі, гипер-коагуляция белгілерімен, ДВС-синдромымен, мидың ісінуімен.

Ыдырау салдарынан немесе эндогенді кома бауырдың жедел өте көп мөлшерде бауыр клеткаларының некрозы салдарынан дамиды, аурудың 5-9 күндері кездеседі. Ыдырап жатқан бауыр паренхимасынан бөлінген токсикалық заттардың салдарынан дамиды.

Созылмалы гепатитте және бауыр цирроздарында команың даму механизмі басқаша. Бұл жағдайда бауыр біртіндеп зат алмасу барысында түзілетін токсикалық заттар көбейеді. Осы кома метаболикалық немесе экзогенді деп аталады.

Патоморфологиясы. Морфологиялық өзгерістердің сипатына қарап жедел В вирусты гепатиттің 3 түрін ажыратады.

1)   циклдық түрі

2)   бауырдың өте кең көлемді некрозы

3)  холестатикалық перихолангиолитикалық гепатит (ЕНТер-Григорова 1965 ж.)

ВВГ циклдық түрінде АВГ-тән айырмашылығы дистрофиялық өзгерістер бауыр бөліктерінің ортасында анық білінеді. (А вирусты гепатитте (АВГ)-бөліктердің шеттерінде анықталады). Бауыр перихимасының зақымдалу дәрсжесі аурудың ауырлығына байланысты. Жеңіл түрлерінде гепатоцитгсрдіц фокалады некрозы дамиды, орташа ауыр және ауыр түрлерінде зональды некроз бір-біріне қосылуға ыңғайлы, көпір тәрізді некроздар түзіледі. Бауырдың функциясы 3-6 ай өткен соң қалпына келуі мүмкін, бірақ барлық ауруда емес.

Массивті некрозда морфологиялық өзгерістер анық білінген. Бауырдың некрозы массивті немесе субмассивті болуы мүмкін. Массивті некрозда барлық эпителий жойылады немесе бөліктің шеткері клеткалары ғана сақталынады. Субмассивті некрозда — бөліктің ортасындағы гепатоциттер бұзылады.

Бауырдың некрозы 5-ші күннен бастап 14 күнге дейін дамуы мүмкін.

Сирегірек сарғаю алдында және ауру басталған уақыттан 3-4 апта өткесін байқалуы мүмкін.

ВВГ холестатикалық вариантында морфологиялық өзгерістер бауыр ішілік өт жолдарында болуы мүмкін, холангиолит және перихолангиолит белгілерінен. Холестаз, өт капиллярлары кеңеюі. Өт жолдарымен ағуының баяулауы, холангиолдардың пролиферациясы және клеткалық инфильтрат. Бауыр клеткалары көп зақымдалмайды, осы форманың дамуының негізі — ол вирустың көбіне холангиолдардың қабырғасына тікелей әсері, ал гепатоциттерге әсері жоқ.

Клиникасы. ВВГ-ның жіктелуі тап АВГ жіктелуіндегідей, типі, ауырлығы, ағымы бойынша. Ауырлығында қосымша қатерлі түрлері қосылады, ағымда созылмалы түрі қосылады.

Инкубациялык кезен ВВГ 60 күннен 180 күнге дейін, орташа есеппен 2-3 ай, 30-45 күнге дейін қысқаруы мүмкін, кейде 225 күнге созылуы мүмкін. Инкубациялық кезеңнің ұзақтығы инфицирлеуші дозаға және аурудың жасына байланысты. Қысқа инкубациялық кезең массивті инфицирленгенде (қан құйылғанда) және 1-2 айлық балаларда кездеседі. Инкубациялық кезеңнің соңында қанда бауыр — клеткалы ферменттер мен ВВГ маркерлері (НbsАg, НbeАg, анти НbcАg -ІgМ) анықталады. Бастапқы (сарғаю алды) кезең, аурудың біртіндеп басталуы.

Дене қызуы әрдайым анықтама бермейді және аурудың бастапқы кезінде емес.

Ерте улану белгілері анықталады: енжарлық, әлсіздік, шаршағыштық, тәбеттің төмендеуі. Сирек жағдайларда — лоқсу, құсу, бас айналу, ұйқышылдық. Жиі диспепсиялық өзгерістер: метеәризм, іш өту, іштің ауруы, зәрдің түсінің өзгеруі және үлкен дәрет түсінің өзгеруі, бауырдың ұлғаюы. Улану белгілері бастапқы, немесе сарғаю алдындағы кезеңде сақталынады. Бұлшық ет буын аурулары балада сирек кездеседі, жиірек ересектерде. Аздап дене бөртпелері анықталауы мүмкін.

Барлық ауруларда бастапкы кезеңде аурудың 2-6 күнінен бастап бауырдың ұлғаюы, тығыздалуы және бастапқыда ауру сезімінің болуы анықталады. Бірен-саран ауруда көк бауыр үлкеюі мүмкін.

Қан анлизінде аздап лейкоцитоз, лимфоцитоз. Қан сары суында: АлАТ, АсАТ жоғарлайды, осы кезеңнің соңында байланысқан (тікелей) билирубин деңгейі жоғарлайды. Қанда жоғары концентрацияда НЬsАg, НЬеАg, анти НЬсАg-Іg М анықталады. Бастапқы (сарғаю алды) кезеңінің ұзақтығы бірнеше сағаттан 2-3 аптаға дейін созылады, орташа есеппен 5 күн. Кей жағдайларда сарғаю адды кезең болмауы мүмкін, ауру сарғаюдан басталады.

Сарғаю кезеңі. Сарғаю пайда болудан 1-2 күн алдында зәр және нәжіс түсі өзгереді. Көп ауруларда сарғаю пайда болғаннан соң улану белгілері өрши бастайды. Сарғаю біртіндеп, 5-6 күн бойы артады кейде екі және оданда көп апта бойы. Сарғаюдың айқындылық дәрежесі аурудың ауырлығына және холестаз синдромының дамуына байланысты. ВВГ сарғаю 5-10 күн ішінде деңгейіне жетіп ары қарай кері дами бастайды.

Сарғаю кезеңінде астеновегативті және диспепсиялық симптомдар анықталады. Сирек бұлшық ет, буын аурулары бөртпе, терінің қышуы сирек кездеседі. Ауру түрлерінде геморрагиялық белгілері болуы мүмкін, ол теріде нүкте тәрізді немесе оданда көп қан құйылулар сияқты анықталады. Сарғаю артқан сайын бауырда ұліғая бастайды, бауыр қыры тығыздалып, басқанда ауру сезімі анықталады. Спленомегалия өте сирек кездеседі, жиі 1 жасқа дейін балаларда (96,3%, ал ересектеу балаларда 50% жағдайда). Кек бауырдың ұлғаюын бүкіл жедел кезеңде анықтауға болады, кері дамуы өте баяу болады. Егер барлық белгілер жойылғанан кейін де (бауырдан басқа) көк бауыр ұлғайған күйде анықгалса, онда ауру созылыңқы немесе созылмалы түрге өткендігін көрсетеді.

Жүрек-қан тамыр жағынан ВВГ-те брадикардия, аритмия, АҚҚ төмендейді, топдардың әлсіздеуі, бірінші топның таза еместігі немесе жеңіл систолдық шудың естілуі мүмкін, кейде экстрасистолия анықталады. Жүрек-қан тамыр жағынан өзгерістер «инфекциялық жүрек» түсінігіне сай келеді.

Нерв жүйесі жағынан өзгерістердің маңызы зор, олардың айқындылығының дәрежесі бауырдағы процесстің айқындьшығына байланысты.

Ауыр жағдайларда церебральды өзгерістер байқалады.

Сарғаю кезінің бастапқы кезінде қанда эритроциттер мен гемоглобин молпшрі жоғары болады, ауыр жағдайларда — анемия. Лейкоциттер саны қалыпты нетрофиллез, жазылу кезеңінде — лимфоцитоз.

Ауыр жағдайларда СОЭ төмендеуі мүмкін және оның төмендеуі аурудың болжамып қиындатылып белгі болып саналады. Аурудың сарғаю кезінде билирубиипіц тікелей фракциясы жоғарылайды, ауыр түрлерде тікелей емес фракциясы жоғарылайды. Ферменттердің белсенділігі жоғары, сосын төмендейді, аурудың 6-8 аптасында қалпына келуі мүмкін.

Аурулардың көбінде бөлігінде жалпы белок саны төмендейді және гаммаглобуллин мөлшері жоғарлайды.

Атап айту керек, протеинограммадағы айқын өзгерістер ВВГ ауыр және қатерлі түрлерінде анықталады. Сулема сынамасы ВВГ төмендейді, әсіресе ауыр және қатерлі түрлерінде өте катты төмеңдейді. Тимол сынамасы қалыпты немесе аздап жоғарылайды. ВВГ ауру барысында протромбин индексі төмендейді, фибриноген, проконвертин төмендейді, әсіресе ауыр және қатерлі түрлерінде. Протробинді индекстің төмендеуі аурудың болжамы қиындайтын белгі.

Сарғаю кезеңінде қанда НЬsgАg, НЬеАg, анти НЬсАg Іg М және біраз ауруларда аnti НЬcАg ІgG аnti НЬеАg ІgМ анықталуы мүмкін. Иммунологиялық көрсеткіштерден сарғаю кезеңінде — Т- лимфоциттер төмендейді — хелперлер, В лимфоцитгер жоғарылайды, ІgG және ІgМ иммуноглобулиндер жоғарылайды, әсіресе білінеді ауыр түрлерінде.

Реконвалесцентті кезеңі немесе калпына келу кезеңі. ВВГ сарғаю кезеңінің ұзақтығы 7-10 күн немесе 1,5-2 айға дейін. — Сарғаю жойылғаннан бастап балалар белсенді бола бастайды, шағымдар жоқ, тәбет қалпына келеді, бірақ аурулардың жартысында гепатомегалия сақталынады , ал 2/3 — аздап ферментемия тимол сынамасы жоғары басым қосылуы мүмкін, диспротеинемия. Клиникалық белгілердің түгел жойылуы және бауырдың функциональды сынамаларының қалыптасуы 3-4 аптадан кейін анықталады және керісінше 4-6 аптадан кейін де қалпына келмейтін жағдайлар болады.

Реконвалесцент кезеңінде қан сары суында НЬsАg, НЬеАg анықталмайды, ал анти НЬе, НЬсАg І G және сирек жағдайларда анти НЬs анықталады.

ВВГ қатерлі түрлері (бауырдың жедел некрозы, токсикалық бауырдың дистрофиясы, массивті немесе субмассивті бауыр некрозы, гепатодистрофия, жедел сары бауыр атрофиясы және т.б.). В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич (1994) көзқарастары бойынша бауырдың массивті немесе субмассивті: некрозымен өтетін вирусты гепатит және бауыр жетіспеушілігінің дамуымен өтетін ВГ, қатерлі гепатитт деп аталады.

ВВГ қатерлі түрі бір жасқа дейінгі балада жиі кездеседі.

Қатерлі түрінің клиникалық белгілері әрқилы және ол бауыр некрозының көлеміне, олардың даму темпіне байланысты.

Патологиялық процесстің кезеңдері.

1. Бастапқы кезең
2. Бауырдың массивті некрозы кезеңі, прекома жағдайына сай келеді.

З.  Бауыр функцияларының өрши дамыған кома I және кома II -сәйкес.

ВВГ қатерлі түрі ол ВГ өте ауыр түрлерінің бірі, оны ВГ ауыр түрлерімен салыстыруға болмайды. Бұл екі басқа-басқа жағдайлар, өзара клиникалық белгілеріне (қатерлі түрлерінде кездесетін тән белгілер болмайды) және морфологиялық белгілеріне (массивті некроз, кейде тотальды некроз — ол тек қан қатерлі түрлерінде ғана кездеседі) қарап ажыратады.

Қатерлі түрі жиі жедел басталады: дене қызуы 38-39°С, әлсіздік, адинамия, кейде ұйқышылдық, кейде ксрісішпе мазасыздық, диспепсиялық белгілер: лоқсу, құсу (жиі қайталлп құсу), ксйдс іші өту. Кей жағдайларда улану белгілері болмауы мүмкін. Қатерлі түрлерінде сарғаю алды кезеңінің ұзақтығы 3 күннен 5 күнге дейін, кейбірде бірнеше сағат.

Сарғаю пайда болғаннан кейін балалардың жағдайы күрт нашарлайды: улану белгілері күшейеді, құсу жиілейді және қан аралас кұсады, геморрагиялық синдром белгілері артады, бауыр кішірей бастайды, жүрек-қан тамыр жүйесінің бұзылу белгілері пайда болады.

Негізгі және ерте пайда болатын клиникалық белгі: нервті — психикалық бұзылыстар, атап айтқанда психомоторлы қозу (мазасыздық, себепсіз жылау, айғайлау). Бұл приступтар (ұстамалар) көбіне түнде пайда болады және бірнеше сағатқа созылады. Мұндай қозудың себебі қыртыс асты орталықтың зақымдалуы жатады (қыртыс асты және базальды ганглийлердің тежелуі, ары қарай тежелу процессі дамиды, ол қыртыс асты түйіндерге, ми діңгегіне және ми қыртысына таралады)

Ересектеу балаларда психикасының құбылмалылығы, уақытта және қоршаған ортада шатасуы, психоз, сандырақгау, галлюцинациялар болуы мүмкін. Аурудың соңғы кезеңінде қозу және тітіркену болуы мүмкін.

Қатерлі түріне топ белгілердің бірі — ол құсу, ауру барысында байқалады, кіші жастағы балаларда аз-аздап құсу. Біртіндеп құсу кофе қоюы сияқты болуы мүмкін. Құсық массасында қан тек қана қатерлі түрлерінде болады және қап ұю жүйесіндегі ауыр бұзылыстарды көрсетеді. Асқазан, ішектен, мұрыннан қан кетуі мүмкін, теріде экхимоздар, ауыз қуысының шырышты қабатына қан құйылуы мүмкін, жатырдан қан кетуі мүмкін.

Геморрагиялық синдромпың негізінде қан ұю факторларының бауырдасинтезінің бұзылуы және қантамырларға токсикалық әсердің болуы жатады.

Аса көңіл бөлінеді қолдану коагулопатиясына (қан- тамыр ішілік қан ұю), коагуляция факторларының белсенділігінің жоғарылауымен бірге өтетін геморрагиялық синдром ВВГ қатерлі түріне тән белгі болып саналады.

Патогномды белгіге жатады бауырлы иістің шығуы ол метионин алмасуының бұзылысынан, себебі сол бұзылыс салдарынан қанда метилмеркаптан жиналады, соның иісі соған байланысты.

Терминальды кезеңде дене қызуы көтеріледі, кейде бауыр мөлшері кішірейе бастағанда болуы мүмкін, бауыр паренхимасының ыдырауына байланысты.

Қатерлі түрлерінің ерте белгілеріне жатады — ауру сезімі, ыдырау және аутолизге байланысты.

Тән белгілердің бірі — бауыр өлшемінің жедел кішіреюі, 12-24 сағат ішінде, кейде 2-3 тәулік ішінде.

Сарғаю тез күшейеді, айқын білінеді кома дамыған кезде. Ерте жастағы балалардағы билирубин деңгейі орташа есеппен 137-222 ммоль/л, ересектеу балаларда —250ммоль/л ден асады.

Жүрек қан-тамыр жүйесі жағынан өзгерістер барлық ауруларда анықталады (тахикардия, АҚҚ темендейді экстрасистолия) экстракардиальды (ОНЖ зақымдалуымен), гепатокардиальды (миокардиттарға зат алмасу процесстерінің бұзылуы). ЭКГ-да О-Т интервалының ұзақтауы, 8-Т интервалының төмендеуі, Т тісінің төмендеуі және жайылуы.

Тыныс алу жолдары жағынан өзгерістер — ентігу, терминальды жағдайда — Кусмаул, Чейн-Стокс тынысы пайда болады.

Бүйрек жағынан өзгерістер — диурездің төмендеуі, қалдықты азоттың аздап жоғарлауы.

Осы келтірілген белгілерден кейін немесе солармен бірге есінің бұзылуы анықталады бауырлық команың белгілерімен команың III кезеңін ажыратады: прекома, кома I, кома II.

Прекома — психомоторлы қозу ұстамалары адинамияға ауысады: ұйқышыдцық. Құрсақ рефлекстері шақырылмайды, тырыспалы тартылулар бұлшықеттердің. Прекоманың ұзақтығы 12 сағаттан 3 тәулікке дейін созылады жедел ағымда, 2-14 тәулікке — созылыңқы ағымда.

Прекома кейін бауырлық кома дамиды, 2 кезеңі бар: кома 1 және кома II.

Кома I — есі жоқ, бала мазасыз, тексеруте белгі бермейді, қарашықтар кішірейген, тырысулар жиі болады. Бұл кезеңде ауру сезімін бала жоғалтпайды, жұтыну бүзьшмаған, әрдайым геморрагиялық синдром бар, жиі дене қызуы жоғарлаған, тіндер ісінген, тахикардия, ентігу, ауыздан бауырлық иіс, іштің ісінуі, диурез төмендеген, бауыр қабырға доғасы астында анықталады.

1-2 тәуліктән соң кома II дамиды: тітіркенушілерге мүлдем жауап жоқ, қарашықтар жарыққа өзгермейді корнеальды рефлекстер анықталмайды, тыныс алу бұзылуы, тырысулар, пульс 180-200 рет минутына, соғуы әлсіз. Кома II ұзақтығы жедел ағымды бірнеше сағаттан тәулікке дейін, орташа 17 сағат, ал жеделдеу ағымды — 24 сағат.

Қосымша белгілер ЭЭГ анықталады. Биохимиялық көрсеткіштерде әсіресе өте жиі тән белгі: билирубин — протеинді диссоңиация (қанда билирубин мөлшері томспдсйді). Қан факторлары да көп есе төмендейді. Протромбинің 10% -теи аса төмендеуі болжамды қиындатады.

В — липопротейдтер күйі төмендейді, триглицеридтср, бос және эфирмен байланысқан холестерин төмендейді. Қанда билирубин, әсіресе тікелей емес билирубин мөлшері артады — ферментті диссоциясы анықталады (қанда билирубин мөлшері артқан сайын ферменттердің белсенділігі төмендейді). Қанда анемия, лейкоцитоз, солға жылжыған нейтрофилез, лимфопения. ВВГ қатерлі түрінде анти НЬsАg табылу маңызы зор.

ВВГ ағымы және нәтижесі. Жедел ағымы 90% жағдайда кездеседі. Жедел фазасы ауру басталғаннан бастап ауруының 25-30 күндері аяқталады. 30% балаларда осы уақытқа дейін сауығу анықталады. 3-4 айда 65%, 6 айда-93%.

Созылыңқы ағымы 7-6% кездеседі (гепатомегалия, гиперферментемия 4-6 ай сақталады. Манифесті ағымды болуы мүмкін және персистирлеуші және тасқын тәрізді).

Жиі ВВГ толық сауығумен аяқталады. Созылмалы түрге ауысуы мүмкін. (И.В.Гользанд, Г.С. Благославенский, 1978) 1,8-18,8% жағдайда В.Ф.Учайкин бойынша, жедел инфекция типті түрінде кезінде созылмалы түрге ауысуы мүмкін емес деді. Ал туа пайда болған инфекцияда, не болмаса өмірінің бірінші жылында жұқса НВV-инфекция, ТИПТІ түрімен ауырмаса, онда созылмалы гспатит 90% жағдайда дамиды.

Диагностикасы: ВВГ клиник-лабораториялық мәліметтерге сүйене қойылады. Клиникалық белгілерден: аурудың біртіндеп басталуы, қалыпты немесе субфебрилді дене қызуымен, астәнизация симптомдары басым болады (әлсіздік, енжар, бұлшық еттердің немесе буындардың ауруы, бөртпелердің шығуы), сарғаю пайда болғаннан кейін жағдайының жақсармауы, керісінше нашарлауы тән. Тіректі диагностикалық белгілерге жататын белгілер: гепатолиенальды синдром, сарғаюдың өршуі, эпидемиологиялық мәлмсттердің көмектесетін жайлар: операциялардың болуы, гемотрансфузия, иньекциялар алу, ауру басталғанға дейінгі 3-6 ай алдыңғы уақытга, сонымен қатар созылмалы В вирусы гепатит ауруымен ауыратын шешесі НВ-вирус тасымалдаушыларымен тығыз қатынаста болуы.

Биохимиялық көрсеткіштерден тән өзгерістер — қалыпты немесе аздап жоғарлаған тимол сынамасы.

Спецификалық лабораториялық әдістер.

Оған қанда антигендердің табылуы ВГВ: НЬsАg, НЬеАg, анти НЬсАg Іg М және оларға қарсы антиген анти НЬs, анти НЬе.

Беткейлі антиген (НЬsАg) В вирусты гепатиттің негізгі маркеры. Ол қанда аурудың белгілері пайда болу алдында пайда болады, бүкіл сарғаю және сарғаю алды кездерінде анықталады. Аурудың жедел түрде сарғаю пайда болған күннен бастап бірінші айдың соңына қаннан жойылмайды. Қанда ұзақ уақыт анықталуы ол ауруды созылыңқы немесе созылмалы ағымына ауысқанын білдіреді. Патологиялық процесс неғұрлым күшті болса соғұрлым НЬкАg оның кон-ңентрациясы төмен.

НЬеАg (ядромен байланысты) НЬsАg антигенмен бірге табылады, инкубациялық кезеңнің ортасынан бастап ИФА, РИА көбейгенен-ақ анықталады. Сарғаю пайда болғаннан-ақ НЬеАg төмендейді сосын аурудың басынан 2-3 аптаға дейін жоғалады. НЬеАg анықталуы белсенді репликация процессті көрсетеді, Қанның өте жұқпалы екендігін көрсетеді.

ВВГ трансплацентарлы жұғады анасында НЬеАg табылса, ал, қанда ұзақ уақыт НЬеАg антиген болуы бұл аурудың созылыңқы немесе созылмалы түрде өтуін көрсетеді.

Анти НЬе НЬеАg қаннан жойылғаннан кейін 1-2 апта өткенен кейін пайда болады. ВВГ-тән кейін анти НЬе қанда жоғары емес титрді және ұзақ уақыт ішінде анықталады. НЬсАg қанда бос күйінде анықталмайды, оған қарсы өте тез анти денелер түзіледі. Морфологиялық зерттеулерде НЬсАg ядроларында кездеседі.

Анти НВс жедел ВВГ ауру адамдардың қандарында анықталады, бірақ диашостикада — анти НВсІgМ антиденелердің табылуының маңызы зор. Анти НЬсІgМ сарғаю алды кезеңінде пайда болады, бүкіл сарғаю кезеңінде және реконвалесцент кезінде кездесуі анти НЬсІgМ жедел кезең аяқталғаннан кейін бірнеше айдан соң толық жойылады, ол клиникалық сауығуды білдіреді. Анти НЬсІgМ табылуы — сенімді белгі. Қанда анти НЬсІgМ болмауы, егерде жедел гепатитгің белгілері анықталса, онда В вирусты гепатит емес деп ойлауға әбден болады.

Әсіресе анти НЬсІgМ микстгепатиттерде, ВГА қосылғанда, созылмалы ВГ вирус тасымалдаушылыққа дельта вирус қосылса сол кездерде оның диагностикасына да маңызы өте зор НЬсІgМ табылуы. Егерде анти НВсІgМ анықталмаса, НЬsАg болып тұрып, онда басқа вирус созылмалы НВ вирус тасымалдаушысына қосылған деп есептеуге болады, ал анти НЬсІgМ анықталып, НЬsАg анықталмасада, онда ол ВВГ жедел инфекция деп саHAVға болады. Анти НЬсІgG табылуы немесе жалпы анти НВс табылуы ВВГ-пен ауырып кеткендігін көрсетеді және иммунитетті анықтауда қолданылуы мүмкін.

Сонымен, жедел вирусты гепатиттің негізгі спецификалық диагностика әдістері болып саналады: НЬsАg, анти НЬсІgМ, ПЦР-да —НВV-ДНК анықталады.

Жедел ВВГ дифференциальді диагностикасы:

ЖВ ВГ ВГА, ВГС, ВГЕ, ВГД салыстырмалы диагноз жүргізу керек, сонымен қатар ЖРВИ-мен, тағамнан уланумен, әр түрлі хирургиялық аурулармен. Салыстырмалы – диагностикалық критерийлер ВГА-дағыдай. Сарғаю кезеңінде бауыр үстіңгі сарғаюларымен (туа және жүре пайда болған анемиялармен), бауырлы сарғаюлармен (тез пайда болғам пигментті гепатиттермен өтетін жұқпалы аурулармен Және токсикалық және медикаментозды бауыр зақымдалуларымен салыстыру керек). Бауыр асты сарғаюлардан ісінген өт жол-дарының бітелуі, тастармен бігелуі, туа пайда болған аномалиялар, қанның аурулары, от жолдарының атрезиясы, созылмалы гепатиттер (ЦМВИ, токсоплазмоз, сифилис, сепсис).

Қатерлі түрлерін Рея синдромымен ажырату керек, ол синдромға гипераммонниемия, гиогликемия, трансаминаземия тән.

Алдын-алу шаралары.

ВВГ алдын-алудағы шаралар: инфекция көздерін анықтау, табиғи және жасанды жұғу жолдарын тежеу, қауіпті топтарда арнайы алдын-алу шараларын жүргізу.

Қаупті топтарды (яғни гемотрансфузия алған ауруларды, гемобластозбен аурулар, қан құю, алу орталықгарын қатынайтын адамдарды, дәрігер-стомотологгарды, аурумен тығыз катынаста болған және жабық балалар мекемелеріңцегі балаларды) ВВГ маркерларына тексеріп отыру керек. Донорлар тиянақты тексерістен өтуі қажет. Нәресте ауырмауы үшін барлық жүкті әйелдер НЬsАg екі рет тексеріледі (әйедді есепке алғаннан кейін — 18 аптада, декретті демалысқа шыққанда — 3 аптада. Жүкті әйел аурулардан және НВ-тасымалдаушылардан аурудың жұғуын алдын-алу үшін олар ауруханаға жатқызылады.

Арнайы бір рет қолданылатын шприцтер, инелер, зондттар, катетрлар, жүйелер қолданулары қажет.

Трансфузиядан кейін дамитын гепатитті алдын-алу үшін гемотерапияға көрсеткіштерді қатаң сақтау керек. Жұмыс барысында ауруды жұқгырып алмау үшін қызметкерлер арнайы қолғаптар, жеке бас гигиенасын дұрыс сақтаулары керек.

Жанұяда ауру адамның жеке бас гигиенасына қажетті жабдықтары жекеленеді, ағымдағы дезинфекция жүргізіледі. Жанұяның баска да мүшелері медициналық бақьшауға алынады.

ВВГ армайы алдын-алу шарасы: Пассивті және активті иммунализация.

Пассивті иммунализацияда арнайы иммуноглобулин қолданылуы, сонда НЬsАg антигенге қарсы антиденелердің титрі жоғары (1/ 100 мың-1/200 мың РПГА-да).

Иммуноглобулинмен профилактикажүргізіледі: НЬsАg тасымалдаушы — анадан туғаи балаларға немесе жүктіліктің соңғы айларында жедел гепатиттпен ауырган аналардан туған балаларға (иммуноглобулин туыла салысымен енгізіледі, сосын 1,3 және 6 айда қайталанады); организмге вирус бар материал түскенде жасалынады (қан құйылғанда, плазма, аурудың немесе вирус тасымалдаушының қан компоненттері құйылғанда, кездейсоқ теріні кесіп алғанда, укол жасағавда). Бұл жағдайларда иммуноглобулин инфицирленген уақыт-тың алғашқы сағаттарында және бір айдан кейін: инфицирленген қаупі сақталғанда (гемодиализ орталығына түскендер, гемобластозбен аурулар)-1-3 айдан соң, немесе әрбір 4-6 айда жасалынады.

ВВГ активті алдын-алу үшін плазмалық және генно-инжәнерлі вакцинаны қолданады «дрожды» негізінде НЬsАg бар.

ВВГ-не қарсы активті иммунизация жасалынады (бұйрық №404 ҚРДСМ, 1997,15.08):

1. Жаңа туған нәрестелерге.
2. Медициналық қызметкерлерге, мамандығына байланысты қанмен қарым-қатнасы болатын.
3. Қан және оның компонеттерінің реципиенттері (қан орталығының аурулары, гематология, гемодиализ, бүйректі алмастыру бөлімше аурулары), медициналық оқу орындарының студенттері.

Вакцинацияда үш рет бұлшық етке иньекция енгізіледі:

Жаңа туған балаларда вакцинация жүргізіледі: 0; 2; 4.

1 — перзентханада, туылғаннан кейін 24 сағат өткен соң.

2-8 аптада (2 ай)-бірінші АКДС егумен бірге.

3-16 аптада (4 ай)-үшінші АКДС егумен бірге.

Ересектеу балаларды және ересектердің вакцинациясы: 0; 1; 6.

1   — бірінші егу;

2   — бірінші егуден кейін бір айдан соң;

3   — екінші егуден соң 6 айдан соң.

ВВГ ауырып кеткендер, ВВГ созылмалы түрімен ауыратын адамдар егілмейді егер құжат түрінде тіркелсе.

Созылмалы ауруы бар және ВВГ ауырып кеткендер, құжатқа тіркелген болмаса — егілуі тиіс.

Вакцина бұлшық етке дельта тәрізді етке енгізіледі (ересектеу және ересек адамдарға) және санның алдыңғы латеральды бөлігіне жасалынады. (кіші жастағы балаларға)

Вакцинаны В гепатитке қарсы бірге салуға болады БЦЖ, АКДС, сал ауруына, қызылшаға және паротитке қарсы вакциналармен. ВВГ вакцинация жасалмайды 270 бұйрық бойынша егерде алдынғы салған вакцинаның дозасына анафилактикалық шок, энцефалиттік реакция не болмаса айқын басқа реакция болғанда. Тағыда иммунодефициттің жедел, орташа және ауыр түрінде жүріп жатқан ауруларда.