СОЗЫЛМАЛЫ ДЕПРЕССИЯ: ДИСТИМИЯ
Аффективті патология-психикалық қызметтің жиі диагностикаланатын бұзылуы. Аффективті бұзылулардың кең спектрінде әртүрлі генездегі субдепрессивті және депрессивті бұзылулар (эндогенді, психогенді, органикалық, соматогенді) басым. Соңғы жылдардағы зерттеулер депрессиямен ауыратын науқастар санының артуы, монополярлы депрессиялардың созылмалы ағымына тенденцияның болуы туралы, сондай-ақ осы аффективтік бұзылулардың инва-лидерлік сипаты туралы мәліметтерді растайды.
1990 жылдан 1996 жылға дейінгі кезеңде ДДҰ қамқорлығымен жүргізілген және 90-нан астам елді қамтыған зерттеу салыстырмалы түрде күтпеген және таңқаларлық үрдісті анықтауға болады: 2020 жылға қарай психикалық аурулар ғаламшар халқының мүгедектігінің жетекші себептерінің бірі болады. Бұл ретте униполярлық (монополярлық) депрессия мүгедектікке немесе мезгілсіз өлімге әкелетін инфекциялық емес генездің алғашқы он ауруы арасында жүректің ишемиялық ауруынан кейін 2-ші орынды алады. Бұл зерттеуде DALY (Disability Adjusted Life Years) халықаралық стандартталған көрсеткіші қолданылды. Ағылшын тілінен орыс тіліне аударудың бір нұсқасы — «мүгедектікке бейімделген өмір жылдары». DALY көрсеткіші осы зерттеуде өлім-жітім деңгейін бағалау үшін ғана емес, сонымен қатар мүгедектігі бар аурулардың әсерін есепке алу үшін де қолданылды. Ол мерзімінен бұрын қайтыс болу нәтижесінде жоғалған жылдар санын ескере отырып, салауатты өмір сүру жылдарын жоғалтуды өлшеудің орташа өлшемі болып табылады, сондай-ақ мүгедектер жағдайында өмір сүрген жылдар-
гін. Бір жоғалған DALY салауатты өмірдің жоғалған жылына тең. Қазіргі уақытта Daly көрсеткіші бойынша депрессия Еуропалық Одақ елдерінде жүрек-қантамыр ауруларын басып озды.
Депрессия Әлеуметтік және кәсіби қызмет ету деңгейін төмендетеді; адамның өзін-өзі бағалауын төмендетеді; отбасылық қатынастарды бұзады; кәсіби қызметтің мотивациясын, табыстылығын және өнімділігін төмендетеді; суицидтік әрекет жасауға ықпал етеді; психобелсенді заттарды қолдануға бейімдейді.
Қазіргі уақытта депрессия Елеулі мыс екендігі туралы көбірек деректер жинақталуда-
2-типті қант диабеті (2-типті СД) немесе гипертониялық ауру сияқты ауруларына өзінің кәсіптік дизельді салдарына жол бермейтін мырыш проблемасы. K. B. Wells және соавт зерттеулері. (1989) әртүрлі созылмалы соматикалық аурулармен ауыратын 20 000 науқасты қамтыды. Депрессивті симптомдардың болуы осы науқастардың соматикалық және психоәлеуметтік жағдайын айтарлықтай нашарлатады.
Депрессиялық бұзылулар жиі қайталану және ремиссия кезеңдерімен созылмалы, созылмалы ағыммен сипатталады.
Депрессивті бұзылулардың таралуы туралы деректер олар қай уақыт кезеңіне жататынына байланысты ерекшеленеді. Алты ай, бір жыл бойы таралу көрсеткіштері өте ақпараттық, өйткені осы уақыт кезеңінде мамандандырылған көмек қажет болуы мүмкін адамдардың саны туралы мәліметтерді көрсетеді. АҚШ-та әрбір оныншы тұрғында бір жылдық кезең ішінде үлкен депрессияның кем дегенде бір эпизоды диагностикаланады. Еуропаның алты елінде жүргізілген зерттеу осы елдер халқының шамамен 17% — ы алты ай ішінде үлкен немесе шағын депрессиялық бұзылуды бастан өткеретінін көрсетті.
Жоғарыда айтылғандар созылмалы депрессия білімдерінің тереңдеуін қажет етпейді.
2020 жылға қарай психикалық аурулар ғаламшар халқының мүгедектігінің жетекші себептерінің бірі болады. Бұл ретте униполярлық (монополярлық) депрессия мүгедектікке немесе мерзімінен бұрын өлімге әкеп соқтыратын инфекциялық емес генездің алғашқы он ауруы арасында жүректің ишемиялық ауруынан кейін 2-ші орынды алады.
Депрессия Әлеуметтік және кәсіби қызмет ету деңгейін төмендетеді; адамның өзін-өзі бағалауын қадағалайды; отбасылық қарым-қатынасты бұзады; кәсіби қызметтің мотивациясын, табыстылығын және өнімділігін төмендетеді; суицидтік әрекет жасауға ықпал етеді; психобелсенді заттарды қолдануға бейімдейді.
жалпы практика дәрігерлеріне арналған.
Созылмалы депрессияның мынадай негізгі клиникалық түрлері бөлінеді: дистимия; Қос депрессия; созылмалы ағымдағы үлкен депрессиялық эпизод (ұзақтығы екі жылдан астам). Бұл хабарлама дистимияға арналған.
Дистимияның тарихы мен нозологиялық жағдайы
Соңғы екі онжылдықтар дистимия (АХЖ-10; Б-34.1), дистимиялық бұзылулар (Б8М-1У-ТЯ; 300.4), көңіл-күйдің тұрақты (созылмалы) бұзылуларына жататын проблемаларға клиницистердің мұқият көңіл бөлуімен сипатталады. Психотикалық симптомдар мен гипомания мен мания эпизодтарының болмауымен ұштасқан депрессивті бұзылулардың салыстырмалы терең емес деңгейі дистимияны шекаралық психикалық бұзылуларға жатқызуға мүмкіндік береді. Сонымен бірге төмен деңгейлі депрессивті бұзылулардың сипатты созылмалы, флюктуирленген ағымы, жалпы популяциядағы дистимиямен сырқаттанушылықтың салыстырмалы жоғары көрсеткіштерімен ұштасқан әлеуметтік қызмет ету деңгейінің біртіндеп өсуі (оқу қызметінде, жұмыста, отбасында) — 3,1%, отандық және шетелдік психиатриядағы жетекші орындардың біріне дис-тимияның нозологиялық жағдайын, оның клиникалық динамикасын, болжау мен терапиясын зерттеу проблемасын алға тартты.
Бұл хабарламада дистимия тарихы, оның нозологиялық жағдайы, психикалық бұзылулардың қазіргі заманғы жіктелуіндегі орны, эпидемиологиялық мәліметтер, дис-тимияның коморбиділігі қарастырылады. Дисти-мияның клиникалық ерекшеліктері мен динамикасы, сондай-ақ осы аффективті бұзылудан зардап шегетін науқастарды қазіргі заманғы емдеу мәселелері дәрістің 2-бөлімінде ұсынылатын болады.
«Дистимия» клиникалық ұғымының бөлінуі оның қазіргі түсінігінде өз тарихы бар. ХХ ғасырдың бірінші жартысында ұзаққа созылған ағымға бет алған, белгісіз меланхоликтік жай-күйлерді түсіндіру және белгілеу үшін Е. Кге18ег депрессивті Конституцияның тұжырымдамасын ұсынды. Осы тұжырымдамаға сәйкес, психотикалық емес, субдепрессивті жағдайлар динамиканың созылмалы нұсқасымен жеке аномалияның өзіндік жалғасы ретінде қарастырылды.-
E. Kretschmer бойынша кретнее — циклоидты психопатия. Мұндай контексте бұл аффективті бұзылулар K.Schneider — «депрессивті психопатиялық тұлғалар», П. Б. Ганнушкин — «конституционалды-депрессивті психопаттар»деп қарастырылды.
Өткен ғасырдың 40-60 жылдары жалпы психиатрияда және шекаралық психиатрия саласында, ЖҚЖ-
психикалық бұзылулар патогенезінің биологиялық, Конституциялық-генетикалық детерминациясы әрекеттерінен белгілі бір ауытқумен және зерттеулердің «ауырлық орталығының» шекаралық психикалық бұзылулардың пайда болуы мен ағымының әлеуметтік-психологиялық, әлеуметтік-стресстік механизмдерін зерттеу жағына көшірумен сипатталды. 1959 жылы H. Volkel «невротикалық депрессия» термині ұзақ, ұзаққа созылған ағымға бет бұрған салыстырмалы жеңіл депрессивті бұзылуларды белгілеу үшін ұсынды. H. Volkel тұжырымдамасы, осылайша депрессивті Конституция тұжырымдамасына қарама-қайшы болды және 1960-70 жылдар бойы көптеген жақтастар алды.
Депрессивті невроздың (невротикалық депрессия) мұндай түсінуі АХЖ-9 (1977) «невротикалық бұзылулар» бөліміне, «депрессивті невроз» (300.4) айдарына толығымен сәйкес келді.
Алайда соңғы 30 жыл ішінде жүргізілген бірқатар зерттеулердің нәтижелері «невротикалық депрессия» концепциясы мен ұғымының өзі h.Volkel және «дистимия», «дистимиялық бұзылулар» заманауи түсінігі бірқатар симптомдардың ұқсастығына қарамастан синонимдер болып табылмайды деген қорытындыға келуге мүмкіндік береді.
1980 жылдардың басында» невротикалық депрессия «немесе» депрессивті невроз «ұғымына сәйкес дәстүрлі түрде» дистимиялық бұзылулар «термині» дистимиялық бұзылулар «диагностикалық санаты 1980 ж.Америка психиатриялық қауымдастығының (APA) DSM-III психикалық бұзылыстарының жіктелуіне «аффективтік бұзылулар («басқа да ерекше аффективтік бұзылулар» бөлімшесі, коды 300.4) бөліміне енгізілген болатын жаңа мазмұнды сатып алды. Одан әрі » дистимиялық бұзылулар «DSM-III-R (Revised) (1987) қайта қаралған нұсқасына» көңіл-күйдің бұзылуы «бөліміне,»депрессиялық бұзылулар» бөліміне кірді. APA DSM-IV (1994 ж.), сондай-ақ DSM-IV-TR (Text Revised) (2000) дистимиялық бұзылулар (300.4) «көңіл-күйдің бұзылуы»бөліміне қайта енгізілді.
Әлемнің әртүрлі елдерінде жүргізілген және белгілі бір генетикалық зерттеулер табылған бірқатар клиникалық, эпидемиологиялық, генеалогиялық, психофармакологиялық зерттеулердің деректерін ескере отырып
Әлемнің әртүрлі елдерінде жүргізілген және аффектілік бұзылулардың кең спектрімен дистимияның белгілі бір генетикалық жақындығын анықтаған бірқатар клиникалық, эпидемиологиялық, генеалогиялық, психофармакологиялық зерттеулердің деректерін ескере отырып, «дистимия» дербес диагностикалық санат ретінде алғаш рет 10-шы қайта қаралған аурулардың халықаралық жіктемесінің психикалық және мінез-құлықтық бұзылыстарының жіктемесіне енгізілді (ICD-10, WHO, 1992; МКБ — 10, 1993) F34 — «көңіл-күйдің тұрақты (созылмалы) бұзылуы (аффектілік бұзылулар)».
№ 5, 2012 ж.
33
дистимияның аффективтік бұзылулардың кең спектрімен жақындығы, «дистимия» дербес диагностикалық санат ретінде алғаш рет 10-шы қайта қаралған аурулардың халықаралық жіктемесінің психикалық және мінез-құлықтық бұзылуларының жіктемесіне енгізілді (ICD-10, WHO, 1992; МКБ — 10, 1993) F34-бөліміне — «көңіл-күйдің тұрақты (созылмалы) бұзылуы (аффектілік бұзылулар)».
Эпидемиологиялық деректер
Әлемнің әртүрлі елдерінде бірнеше психиатриялық орталықтарда жүргізілген дистимияның таралуының бірқатар арнайы эпидемиологиялық зерттеулері жалпы популяцияның 3,1% — на сәйкес келетін жеткілікті репрезентативті орташаланған деректерді алуға мүмкіндік берді.
Сонымен қатар, кейбір жұмыстарда жоғары көрсеткіштер келтіріледі. Мәселен, Мюнхенде дистимияның таралуы жалпы популяцияның 8,6% — ын құрады. АҚШ-та дистимияның таралуы 6% (DSM-IV-TR, 2000) сәйкес келеді. Дистимияның таралуының орташа мәнінен белгілі бір асып кетуі-3,1% — ішінара егде жастағы пациенттерді тиісті зерттеулерге енгізумен түсіндіріледі.
Дистимиямен сырқаттанушылықтағы гендерлік айырмашылықтар мәселесіне қатысты барлық эпидемиологиялық зерттеулердің нәтижелері дистимия әйелдерде жиі кездеседі деп айтуға болады. Жалпы популяциядағы әйелдер мен ерлер арасында дистимияның таралуының арақатынасын көрсететін коэффициент шамасы Германияның, Жаңа Зеландияның, Канаданың және АҚШ-тың орталықтарының қатысуымен Халықаралық зерттеу деректері бойынша 2-ден 2,7-ге дейін ауытқиды. Барынша объективтендіру үшін бұл зерттеу нәтижелерді өңдеудің статистикалық әдістерімен ұқсас, жыныстық және жас бойынша бірдей іріктемелердің бөлінуі бойынша диагноз қоюдың ұқсас әдістерін пайдалана отырып жүргізілгенін атап өткен жөн.
Коморбидность
Қазіргі уақытта серотонинергиялық нейротрансмис-тияның бұзылулары депрессивті, сондай-ақ үрейлі бұзылыстардың туындауында маңызды рөл атқаратыны туралы деректер жинақталған. Мұның клиникалық көрінісі созылмалы өтетін депрессия (дис-тимиялар, Қос депрессия) және үрейлі қатардың бұзылуының жоғары дәрежесі болып табылады: үрейлі бұзылулар, генерализацияланған үрейлі бұзылулар, әлеуметтік фобиялар, жарақаттан кейінгі стресстік бұзылулар (F40-F41-МКБ-10). Олардың комбинациясы жиілігі 75-80% — ға жетеді.
Б. РШ және соавт деректері назар аударуға тұрарлық. дистимиямен ауыратын науқастардың 65,2% — да генерализацияланған дабыл бұзылуының болуын анықтаған.
Үрейлі бұзылулар мен депрессия симптомдарын тиімді тоқтатуға екі әсер ететін жаңа антидепрессанттар мүмкіндік береді — серотонин мен норэпинефринді (СИОЗСН) кері басып алудың селективті тежегіштері-дулоксетин, милна-ципран, венлафаксин. Бұл фактілер коморбиді үрейлі-депрессивті бұзылыстардың дамуы кезінде серотонин немесе норэпинефрин деңгейлерінің абсолюттік мәніне қарағанда нейротрансмиттерлік жүйелердің өзара қарым-қатынастарындағы теңгерімсіздіктің патогенетикалық рөлін көрсетеді. Осы нейротрансмиттерлік жүйелердің бірінде өзгерістер каскадының бастамасы басқасының белсенділігін модуляциялауы мүмкін. Бұл, атап айтқанда,,
алаңдаушылық бұзылулар әдетте депрессиялық бұзылыстардың манифестациясы алдында болуы мүмкін.
Дистимия мен үрейлі бұзылулардың коморбиділігі дистимияның клиникалық көріністерінің ауырлық дәрежесін де, науқастардың әлеуметтік дезадаптация деңгейін де қиындатады. Сонымен қатар, осындай комор-бидность жүргізілетін емге резистенттіліктің жоғарылауымен байланысты.
Нақты клиникалық деректердің жинақталу сатысында дистимия мен алкоголь тәуелділігінің коморбиділігін зерттеу тұр. Алайда, мұндай өзара байланыстың шынайылығы күмән тудырмайды.
Соматикалық аурулармен созылмалы депрессия (ең алдымен дистимиялар) коморбиділігіне қатысты депрессивті бұзылулар мен 2-типті ДК-нің жоғары деңгейде ауырсыну деңгейін атап өту қажет. Депрессиялық бұзылулардан зардап шегетін адамдарда 2-типті ДК даму қаупі осы аффекттік бұзылулар диагностикаланбағандармен салыстырғанда 65% — ға жоғары. Екі аурудың коморбидісі жағдайында созылмалы депрессия және 2-типті ДК болжамы (терапияға резистенттік аспектіде, асқынулар мен өлім-жітім) олардың жеке ағымына қарағанда нашар. Депрессия гипоталамо-гипофизарлы-бүйрек үсті осінің белсендірілуіне, вегетативті нерв жүйесінің реттелуінің бұзылуына және қабынуға қарсы цитокиндердің босап шығуына әкелетін стресспен байланысты бірқатар бұзылулар кезінде анықталады, бұл, сайып келгенде, инсулинорезистенттілікке әкеледі.