Психогенді депрессия терапиясындағы ерекшеліктер мен тәсілдер
Қазіргі жағдайда стресстік әсерлердің алуан түрлілігі аффектілік бұзылулар мен әсіресе психогенді депрессия санының өсуімен қатар жүреді. Олардың жоғары таралуы тек қазіргі қоғамдағы әлеуметтік-экономикалық өзгерістермен ғана емес, сонымен қатар астениялық және сомато-вегетативті симптоматиканың басым болуымен психотикалық емес деңгей болып табылатын психогендердің патоморфозымен де байланысты[1, 28]. Психогенді депрессия динамикасы клиникалық көріністің күрделенуімен және фармакологиялық резистенттіліктің қалыптасуымен ұзаққа созылған, әлеуметтік дезадатталатын ағыммен ерекшеленеді[7, 12, 21, 22, 27]. Қарастырылатын патологияның этиологиясындағы стресстік оқиғалардың жетекші маңыздылығын негіздейтін депрессияның психогенді сипатына қарамастан, моноаминді алмасудың бұзылуы, сондай-ақ жынысы мен жасы сияқты биологиялық факторлардың дамуына және ауру ағымына патоформациялайтын әсері де жоққа шығарылмайды [3, 4, 14, 16, 18]. Депрессияның клиникалық көріністерін саралауда гендерлік айырмашылықтар маңызды. Бұл ретте, зерттелетін топтардың жыныстық құрамын жете есептемеу осы таңдауда кім басым болуына — ер немесе әйел адамдарға байланысты бір әдістеме бойынша жүргізілетін жұмыстардағы қарама-қайшы нәтижелер мен қорытындыларға әкеп соқтыруы мүмкін [4, 25]. Депрессия эпидемиологиясы бойынша жұмыстарда әйелдер арасында депрессияның кең таралуын көрсететін деректер басым болады, бұл биология ерекшеліктерімен (ең алдымен гормоналды) ғана емес, сонымен қатар, нәтижесінде, әсіресе, протекторлық психологиялық құрылымдардың әлсіздігін анықтайтын әлеуметтік-психологиялық немесе гендерлік рөлдермен де байланыстырады.[2, 6, 13, 15, 17]. Дегенмен, авторлар қатары популяциялық зерттеулерден «еркектік депрессияның» жасырын бөлігін, атап айтқанда, N^^^ 1^ ^ және соавт деректерін көрсетеді. [29], онда ерлер мен әйелдер арасындағы депрессиялық эпизодтар мен бұзылулардың арақатынасы 0,8:1,0 деп белгіленген. Әйелдер арасында депрессияның жоғары таралуы депрессивті ерлердің аз белсенді араласуына байланысты болуы мүмкін
медициналық көмектің симптомдары, бұл белгілі бір гендерлік стереотиппен байланысты «батылдық Үстемдігі» («нағыз ерлер ешқашан жылайды») [19, 20]. Бұл өз-өзіне қол жұмсау салдарынан өлім-жітімнің жоғары көрсеткішімен расталады, ол әйелдер арасында жоғары [5, 30].
Осылайша, психогенді депрессиялардың патогенезі психиатрияның биопсихоәлеуметтік концепциясына жатады ,бұл жыныстық тиістілігін және/немесе гендерлік айырмашылықтарды ескере отырып фармакотерапия мен психосоциотерапияны қамтитын депрессивті науқастарды кешенді емдеуді көздейді[10, 23, 24].
Жұмыстың мақсаты-гендерлік (жыныстық) факторды ескере отырып, психогенді депрессия терапиясының клиникалық ерекшеліктері мен тәсілдерін анықтау.
Материал және әдістер
Зерттеу №1 Орынбор облыстық клиникалық психиатриялық ауруханасының невроздар және психотерапия бөлімшесінің базасында жүргізілді (бас дәрігер — Г. Б. Прусс). Зерттеуге іріктеудің және қосудың қажетті критерийлері болып табылатындар: психотравманың шешуі немесе оның дезактуалдауы кезінде, оның ішінде терапия нәтижесінде клиникалық көріністеріне тәуелділігімен және науқастың жағдайын жақсартумен психотравманың немесе оның дезактуализациясының нәтижесінде пайда болған психотравманың психопатологиялық жағдайының құрылымында дамитын психотравманың болуы. Зерттеуге 60 пациент қатысты, олардың ішінде 30 ер адам (орташа жасы 43,2±12,8 жас) және 30 әйел (орташа жасы 43,3±10,2 жас). Барлық науқастар психофармакотерапия, топтық және жеке түрдегі психотерапияны, социотерапиялық іс-шараларды қамтитын кешенді терапияға дейін және одан кейін (орташа төсек-күн 48,2±5,8) стационар жағдайында тексерілді. Психотикалық деңгейдегі депрессиясы, эндогенді және соматогенді пайда болған невротикалық деңгейдегі депрессиясы, ОЖЖ және азпрогредияның органикалық зақымдануы шеңберінде неврозға ұқсас бұзылулары бар науқастар алынып тасталды-
сондай-ақ декомпенсация сатысындағы жеке басы бұзылған адамдар.
АХЖ-10 диагностикалық критерийлері бойынша зерттелетін пациенттер келесі санаттарға сәйкес келді: Б43.20-10 ер (33,4%) және 12 әйел ( 40%) — ұзаққа созылған депрессиялық реакциялар мен жағдайлар; Б34.1 — 4 ерлер (13,3%), 8 әйел (26,7%) — созылмалы депрессиялық жағдайлар (дистимиялар); Б32.0, Б32.1, Б 32.2 -12 ер адамдар (40%), 8 әйел (26,7%) — айқын көріну дәрежесінің психотикалық симптомдарсыз жеңіл, орташа және ауыр депрессивті эпизодтар; Б41.2-4 ерлер (13,3%), 2 (6,6%) әйелдер-аралас мазасыздық және депрессиялық бұзылулар.
Клиникалық-психопатологиялық әдістен басқа зерттеуде келесі әдістемелер қолданылды.
Клиникалық деректерді объективтендіру үшін: Ресейде бейімделген L.R. Dero-§аЙ8 әзірленген SCL-90-R психопатологиялық симптоматикасының айқындылығы сауалнамасы.В.Тарабрина [9], ол өзекті симптоматикалық мәртебесін анықтайтын 90 пікірден тұрады.
Копинг-мінез-құлықтың ерекшеліктерін зерттеу үшін: сауалнама Е. жоқ (1988), ол әртүрлі бейімділіктің мінез-құлықтық, эмоциялық, когнитивтік салаларында копингтің 26 нұсқасының модалдығын анықтауға мүмкіндік береді.
Деректерді статистикалық өңдеу Windows үшін STATISTICA 7.0 жүйесінде жүргізілді. Айырмашылықтардың маңыздылығы туралы гипотезаларды тексеру үшін параметрлік емес өлшемдер қолданылды: и-тәуелсіз іріктемелерге арналған Манна-Уитни критериі, тәуелді іріктемелерге арналған вилкоксонның келісілген буының W — критериі. Маңызды ретінде 95% (р<0,05) төмен емес шынайылық дәрежесі бар нәтижелер қабылданды.
Зерттеу және талқылау нәтижелері
Ерлердегі психогенді депрессиялар құрылымында әйелдермен салыстырғанда, дұшпандық-дисфория көріністерімен үйлескен үрейлі-фо-биялық симптомдардың айқын көрінуінің айқын басымдылығы анықталды (сурет, кесте.1). Жетекші стрессорами ерлер болып табылады өндірістік (увольнение в связи с сокращением штатов) және нозогенные (күдік миокард инфарктісі) психогении, аз дәрежеде, отбасы-тұрмыстық (жоғалту жақын немесе ажырасу). Науқастар
қайталанатын жағымсыз, қайталанбас ойлар, жағымсыз естеліктер, бейнелі көріністер, қайталанған сұмдық армандар санасына кенеттен басып кірген психотравмиялық оқиғалар туралы ойларды бастан кешірді. «Өмірлік жетістіктердің крахын» драмалық «ұсынысымен, отбасын материалдық қамтамасыз етудің мүмкін еместігімен» жедел жәрдем «шақырумен соматовегетативті симптомокомплекспен және» жалған инфаркті маскалармен «аурудың манифестациясына (14 пациент) және кардиологиялық бөлімшеге (8 науқас) стационарлауға байланысты айқын алаңдаушылық тудырды. «Инфаркт» диагнозы алынып тасталғаннан кейін және кардиалды түр бойынша вегетасамыр дистониясы анықталғаннан кейін пациенттер психотерапевт кеңесіне және одан кейін невроздар бөлімшесіне жіберілді. Мазасыздық жай-күйдің адекватты терапиясының ұзақ уақыт бойы болмауы үрейлі депрессия мен шектеулі мінез-құлықтың (мазасыздық-фо-биялық депрессия) қалыптасуымен аффектінің тереңдеуіне алып келді, бұл түскен кезде SCL-90-R сауалнамасының мәліметтерімен объективті түрде дәлелденді.
Ерлердің басқа бөлігі (16 пациент) стресстік жағдайда аурудың бастапқы кезеңдерінде неврастениялық симптоматиканың пайда болуына ден қойды, бұған еңбек ақы мен әлеуметтік көтермелеудің қысқаруымен (жеңілдікті демалысқа шығу) қатар жұмыста жүктемені күшейте отырып, өндірістік психогендерге ықпал етті.
Копинг-ерлердің мінез-құлқы (кесте. 2) оқуға түсу кезінде эмоциялық сфераның үлкен бейімсізділігімен барлық үш салада бейімсіздік және бейімсіз нұсқалардың тең берілуімен сипатталды. Мінез-құлық саласындағы стресстік жағдайды еңсерудің жетекші стратегиясы оқшаулауды, пассивтілікті және қиындықтарды жеңуде белсенді іс-қимылдарды болдырмауды (бейәлеуметтік копинг) көздейтін «шегіну» (0,40) болып табылды. Когнитивті салада жетекші копинг жағдайды когнитивті бақылауды жоғалту сезімімен «растерянность» (0,30) болды. Эмо-
ерлердің ұлттық саласы копингтің бейімсіздік нұсқаларының (орташа: бейімделу — 0,30; бейімсіздік — 0,57) анағұрлым айқын көрінуімен сипатталды. Эмоционалдық салада, «оптимизм» (0,27) жетекші бейімделу копингінің қатарында көрсетілумен қатар, «эмоцияларды басу» (0,27) және «бағындыру» (0,20) сияқты бейімсіз нұсқалар анықталды.
Ерлерден айырмашылығы әйелдерде жетекші стресс-отбасылық қарым-қатынастың ұзақ тұрақсыздығына байланысты күйеуінің жиі алкогольденуі немесе оның сатылуы, сондай-ақ балалармен және/немесе өз ата-анасымен жалғыз (күйеуісіз) тұру, материалдық жайластықтың төмендігі, бұл ұзақ эмоциялық шиеленіс туғызды. Арасында өндірістік факторлардың превалировала жұмыс еңбекақысы төмен және жоғары психоэмоционалдық жүктеме, атап айтқанда, педагогтар және медицина қызметкерлері). Стрессорлық жағдайлардың клиникалық көрінісі психогенді депрессияның үрейлі-адинамикалық немесе дистимиялық нұсқаларының қалыптасуы болды.
Үрейлі-дисфориче-ским нұсқасымен және психогенді депрессияның неврастениялық симптомдарымен ерлердің басқа тобы актапароксетинмен монотерапияға үлкен төзімділікті көрсетті. Резистентті депрессия зерттеулерінің деректерін пайдалана отырып, онда, атап айтқанда, депрессияның күрделі құрылымына резистенттіліктің қалыптасу факторы ретінде көрсетіледі [14, 21, 22, 27], бұл топта ер адамдар актапароксетинмен (таңертең 20-60 мг дозада) және миртазоналмен (түнде 15-30 мг) біріктірілген фармакотерапия қолданылды. Біріктірілген емнің бірінші аптасында үрейлі симптоматиканың регрессімен қатар импульсивтілікті, вербалды агрессияны бақылаудың күшеюі байқалады. Терапияның бастапқы кезеңдерінде кейбір седатацияға және белсенділіктің төмендеуіне қарамастан, емделушілер «жан-жақты жеңілдету» басталғанын, айқын эмоционалдық шиеленістен арылуды, кешке жақын демалуды және сергектік сезімін, жақындарымен тұлғааралық қарым-қатынастың жақсаруын атап өтті. Көрсетілген комбинация сондай-ақ жақсы төзімділік профилін көрсетті. Субъективті маңызды жанама әсерлер үш еркектерде айқын бас айналу, көрудің тұрақсыздығы, ауыз қуысының құрғауы және іш қату түрінде байқалады, олар препараттардың дозалары төмендеген кезде бәсеңдеген.
Депрессияның мазасыздық-адинамикалық нұсқасында препарат екі қабылдауға 75 мг тәуліктік дозада тағайындалған, кейіннен екі апта бойы 150 мг дейін дозаны ұзарту. Бұл схема дабыл терапиясының бірінші аптасында редукцияға, соматовегетативті бұзылуларды тұрақтандыруға әкелді. Екінші аптада белсенділік, көпшіліктік артты, пациенттер топтық психотерапевтік жұмысқа кірді. Емдеудің резистенттілігімен жиі сипатталатын дистимиялық депрессиялар кезінде эфевелон 10 күнге дозаны 225-300 мг/тәу-ге жеткізу және кейіннен дозаны 375 мг/тәу-ге дейін ұзарту арқылы дозаны тез арттырумен тағайындалған. Бірінші аптада эфевелонмен емдеу транквилизаторларды немесе ұйқыны түзету үшін нейролептиктердің аз дозаларын (атап айтқанда, түнде 25-50 мг дозадағы кветиапинді) тағайындаумен қатар жүреді. Препараттың жағымсыз әсерлерінен бас ауруы (1 пациент), құсу жүрек айнуы (3 пациент), аккомодация мәселелері (1 пациент), сондай-ақ ұйықтау бұзылыстары (4 пациент) жиі кездеседі. Дегенмен, терапиядан бас тарту
эфевелон препаратты таңдау негіздемесімен белсенді психотерапия, сондай-ақ бірінші аптада антилемиялық әсері бар препараттарды (эглонилдің немесе рисперидонның аз дозалары) тағайындау және эфевелонның кешкі қабылдауын ұйқыға дейін 4-6 сағат бұрын ығыстырумен ықпал еткен жоқ. Сонымен қатар, пациенттердің 90% — ы жүрек айнуы мен тәбеттің төмендеуінің оң сәтін атап өтті.
Зерттелетін пациенттердің Психотерапия синдромдық статусты түзетуге және психологиялық «нысана» мінез-құлықтық, когнитивтік және эмоциялық сфераларға (атап айтқанда, копинг) бейімделу мінез-құлықтың жаңа ресурсын қалыптастыра отырып, психотравмациялық әсер арасындағы себеп-салдар байланыстарын ұғына отырып, копингті дезадаптивті пайдалану және депрессия симптомдарының пайда болуы арқылы әсер етуге бағытталған әдістемелерді кезең-кезеңімен интегративтік пайдалануды қамтыды.
Стационарлық емдеудің алғашқы күнінен бастап науқастар интегративті басқарылатын пневмокатарсис (ИУП) тобына кірді, оны әзірлеу топта суггестивті психотерапияға голотропты терапия тәсілдерін кезең-кезеңмен енгізу жолымен психогенді депрессияларды емдеу кезінде тыныс алу техникаларын қолданудың бес жылдық тәжірибесіне негізделген.
Бірінші сеанстан классикалық гипноз тәсілдерімен қатар басқарылатын тыныс алу жаттығулары қолданылады, бұл ретте сеанс танымдық-оқыту сипатында болады. Өз сезімдерін өзіндік бақылаумен, дем шығару және дем шығару үдерістеріне назар аударумен, ағзаның қоршаған ортамен тыныс алуы арқылы өзара әрекеттесуі туралы түсінікпен, сыртқы әсерлердің ықпалының параллельдерін және жағымсыз және позитивті сезімдерді түсінумен «тыныс алуды сезіну» сияқты тәсілдер қолданылады. Тыныс алу қарқындылығы мен тыныс алу кезеңдерінің ұзақтығын психотерапевт белгілейді, бұл пациентке физикалық және эмоциялық жүктемені төмендетуге көмектеседі. Бұл кезеңде эмоциялық бейтарап музыкалық шығармалар (орман, Мұхит шуы) қолданылады. Келесі кезең (оқыту-емдік) бұдан әрі босаңсытып тыныс алуға (дем қозғайды ,жұмылдырады, бұлшықет кернеуін күшейтеді, салқын сезіммен сүйемелденеді; дем шығару тыныштандырады, теріс эмоцияларды шашыратады, бұлшық еттердің босаңсуына көмектеседі, жылу сезімімен жүреді). Оқыту-емдеу кезеңі де басқару элементтерін сақтайды, бірақ сеанстың белгілі бір сәтінде (дәрігер анықтайды) пациенттер автономды тыныс алуға ауысады, бұл эмо-мен үйлеседі-
музыкалық туындылар). Осы кезеңде сеанстарға денемен жұмыс істеу тәсілдері біріктіріледі, біртіндеп қысқартуға-түрлі топтағы бұлшық еттердің босаңсуы және оларды тыныс алу фазаларымен синхрондау (дем алу — бұлшық еттердің қысқаруы, дем шығару — бұлшық еттердің босаңсуы). Бұл өз ағзасын толық қабылдауға ықпал етеді және дене сезімдеріне өзін-өзі ұстау мүмкіндігін көрсетеді. Соңғы кезеңде (катарсис — ұзақтығы бойынша ең көп) дәрігердің араласуы ең аз (бақылаушы рөл) — пациент барынша тыныс алу мен қозғалыс белсенділігіне әсер етеді. Әрбір сеанстың соңында қарқынды тыныс алу кезінде бастан кешіп жатқан жай-күйлерді топтық талқылау жүргізіледі, сондай-ақ пациенттер күнделікті күнделік жазбаларын жүргізеді, олар дәрігермен кездесулерде талқыланады және оларға жеке психотерапия процесінде пайдаланылады.
Психогенді депрессиямен ауыратын науқастарда ЖОЖ қорытынды (катарсис) кезеңде ұзақтығы 60 минуттан (танымдық-оқыту кезеңінде) 120 минутқа дейін сессия ұзақтығымен 8 күн сайынғы (демалыс кезеңіне үзіліспен) сессияны қамтыды.
Антидепрессанттарды (эфевелон, актапароксетин, миртазо-нал) және топтық ИУП қабылдауды қамтитын кешенді терапия пациенттің синдромдық мәртебесінің тұрақтануына, ең алдымен ерлерде үрейлі-фобиялық симптомдарды және әйелдерде адинамиче-ским компонентімен сомато-вегетативті симптомдарды тоқтатуға ықпал етті, бұл одан әрі белсенді психотерапевтік жұмыс үшін негіз болды.