Жедел ішек инфекцияларының диагнозын қою
Диарея — педиатрларын ең жиі кездесетін мәселелерінің бірі. Диарея деп нәжістің жиілігінің, сулылығының, мөлшерінің көбеюін айтады. Әрбір 3 жасқа толған баланың ішек инфекциясының 1-3 жарқын эпизодын көрінетіні анықталған. Көп жағдайда дұрыс диета мен регидратация жұргізгенде жедел диарея 72 сағат ішінде жазылатын болса да, статистика бойынша 1-4% өлім жағдайы кездеседі. Диарея ішектің патогенді микроорганизмдермен залалдануына немесе микробтардың токсиндерінің әсеріне байланысты болуы мүмкін. Қысқа мерзімде диареяның негізгі себепшісі вирустар болады. Ин-фекциялық фактор диарея тудыру жиілігі бойынша бірінші орында тұрғанымен, кейде ол әркелкі анатомиялык ақауларға, эндокринопатияларға, ісіктерге, аскорыту бұзылыстары және ішектің сору процестерінің бұзылыстарына, тұқым куалайтын ауруларға үйлесіп келуі мүмкін.
Инфекциялық емес диареялардың себебі:
— Тамақтану бұзылыстары
— Анатомиялық ақау
— Асқорыту ағзаларының орналасуының бұзылыстары
— Ішектің екі еселенуі
— Гиршпрунг ауруы
— Нәжістің толуы
— Тоқ ішектің қысқаруы
— Мальабсорбация
— Дисахаридазаның жетіспеушілігі
— Моносахаридтердің, глюкозаның және галактозаның мальабсорбциясы
— Кистозды фиброз
— Туа пайда болған фруктозаны көтере алмау
— Ұйқы безінің қызметінің жетіспеушілігі
— А-β-липопротеинемия
Эндокринопатиялар
— Тиреотоксикоз
— Аддисон ауруы
— Гипопаратиреоидизм Ісіктер
— Нейробластома
— Ганглионеврома
— Феохромоцитома
— Карциноид Әр түрлі аурулар
— Жанұялық дисавтопомия
— Иммун жетіспеушілік ауруы
— Ақуыз жоғалтумен жүретін энтеропатиялар
— Гранулематозды колит
— Жаралы спецификалық емес колит
— Энтеропатиялы акродерматит
— Ниацин дефициті
— Хартнуп ауруы
Жоғары аталғандарды ескерген ішек инфекцияларын қате анықтау, дұрыс емес емдеу, кейде тіпті жұқпалы аурулар стационарына жатқызуға әкеледі. Бір жағынан ішек инфекцияларын ерте анықтау, дұрыс қойылған патогенетикалық, ал кейін этиологиялық диагноз Науқасты оптималды емдеуге, ауру ұзақтығын азайтуға, толық қайта қалыптасуына өсер етеді.
ЖІИ дианстикасында екі кезеңге бөледі:
Болжама және соңғы диагноз.
- кезең: болжама диагноз қою
1.Ауруды ЖІИ қатарына жатқызу (немесе берілген жағдайдағы диареяда инфекцияның ролін жоққа шығару)
- Диареяның клиникалық түрін ажырату: инвазивті немесе секреторлы
- Ішек инфекциясының вариантын анықтау: гастрит, энтерит, колит және олардың қосылып келуі
- ЖІИ аурлығын және бастапқы синдромды анықтау
- кезең: Науқасты ішек инфекциясының қоздырғышын идентификациялауға лабораториялық зерттеулерден кейін соңғы диагнозды қою.
1-кестеден қарасақ, диарея өте көп жұқпалы емес ауруларменде шақырылуы мүмкін, олардың кейбіреулері сирек кездеседі (аденогениталды синдром, ісіктер, т.б.), ал кейбірсулері, керісінше жиі болады (мальабсорбция симдромы).
Науқас баланы бірінші рет кездестіргенде жас дәрігерге қалайша қателеспеуге және диареяның себепшісі инфекция екенін қалай болжауға болады?
Жедел ішек инфекцияларына, басқада жұқпалы аурулар сияқты, токсиндермен белсендірілген простеноидтар әсерінен жүйке және жүрек, қантамырлар жүйесінің зақымдануымен сипатталатын жалпы улану синдромы тән. Простеноидтардың мөлшері барлық ұлпаларда, сондай — ақ тробоциттерде, лимфоциттерде, лейкоциттерде, тамыр эндотелиінде көбейеді. Нәтижеде клиникасында гиперпростеноидты реакциялардың көріністері пайда болады: дене қызуының көтерілуі, гемостаз өзгерістері, тамырлар өткізгіштігінің артуы, бозаруы, гипоксия, зат алмасу бұзылыстары. Яғни интоксикацияның айқындылығының әр түрлі дәрежесі, кейде тіпті токсикоздың дамуы. Бала денінің саулығының арасынан күрт интоксикация және онымен бір уақытга (аурудың бірінші күнінде) асқазан — ішек жолдары жағынан жергілікті бұзылыстардың пайда болу инфекциялық ауруға дәлел болады.
Диагнозды дұрыс анықтаудағы үлкен ролді эпидемиологиялық анализді толық жиHAV ойнады (эпидемиологиялық жағдайды білу, инфекция көзін табу). Әрі қарай, жедел инфекциялық процеске тән болатын, процестің циклды ағымы ойды біріктіреді.
ЖІИ-ң этиологиялық талдауына үлкен көңіл бөле отырып, практикалық денсаулық сақтаудың бұл жолы аз перспективті екенін мойындау керек, себебі диагнозды этиологиялық қою үшін тек қымбат құрал жабдықтардан басқа көптеген қызметкерлер керек. Сондай-ақ этиологиялық талдау нәтижелері 3 және оданда көп тәуліктен соң келеді де, кейде қажетті маңызды болмайды. Оның эпидемиологиялық тұрғыда да маңызы болмайды, себебі Науқас ауруының бірінші күндері ғана қауіп тудырады, сол сияқты этиологиялық факторды білу қосымша профилактикалық шаралар жүргізу қажеттігіне әкеледі, себебі ішек инфекцияларының алдын алу шаралары біртипті.
Осыны ескере отырып, БДҰ эксперттер комитеті диареялық аурулардың ішінде этиологиялық жолдау жүргізу мүмкіндігі болғанда клиникалық дизентерия (инвазивті диарея) және сулы (секреторлы диарея) деп бөлуді ұсынды.
Бұл ұсыныстар ЖІИ диагностикасының I кезеңінде ескерілген. ЖІИ-ны мұндай топтарға бөлу патогенетикалық диагноз болып табылады, шын мәніне келгенде бұл диагноздың этиологиялық талдауына қараған бірінші қадам, себебі инвазивті диареялардың қоздырғыштарына жиі шигелла, сальмонелла (әсіресе ерте жастағы балаларда), иерсиниялар, энтероинвазивті эшерихиоздар, кампилобактериоз, стафилококк; ал секреторлы диареялардың қоздырғыш-тарына — энтеросекреторлы және энтеропатогенді эшерихиялар, ротавирусты инфекция, тырысқақ, тамақпен уланулар (ШПМ шақырылған) жатады.
Бұл екі диарея түрлеріндегі патогенді макроорганизм мен қоздырғыш арасындағы өзара байланысты сипаттайды. Секреторлы диарея клиникасын шақыратын микроорганизмдер энтероциттер мембранасындағы циклді нуклеотидтерді белсенді ретінде энтеротоксин бөледі. Бұл байланыс нәтижесінде натрий су ішек қуысына өтеді (Науқаста іш өту және құсу болады). Инвазивті микробтар агрессивті, сол үшін энтероциттер мембранасының (сальмонелла) немесе колоноциттердің (сальмонелла және шигелла) және сілекей асты қабатына инвазиялау және перфорациялау түрінде көрінеді. Перфорация ішек қабырғасындағы қабыну процесі түрінде көрінеді де нәжісте эритроциттердің, ликоциггердің шырыштың көп мөлшері болады, ішектің моторлы және сорғыштық қызметтері күрт бұзылады. Қоздырғыш ішек қабырғасыда ұзақ ұсталып, белсенді көбейеді.
Микробтардың әсерлесу механизмдерінің ерекшеліктері ішек инфекцияларының негізгі патогенетикалық түрлерінің клиникалық көріністерінде әлде қандай айырмашылық болуына әкеледі. Секреторлы диареялардың клиникасы бір типтес, басым түрде асқазан ішек жолдарының жоғарғы бөлімдері зақымдалады (гастрит, энтерит, гастроэнтерит), бірінші орынға ішектің секреторлы және ферментативті қызметінің бұзылыстары шығады, гемограммада «қабыну» өзгерістері болмайды, ағымның ауырлығы эксикоз дәрежесімен анықталады.
Инвазивті диареяларға клиниканың полиморфизмі тән (асқазан – ішек жолдарының әртүрлі деңгейде зақымдануы, гастрит, энтерит, колит немесе олардың үйлесіп келуі), интоксикация симптомдарының эксикоздан басым болуы, гемограммада «қабыну» өзгерістерінің болуы (лейкоцитоз, нейтрофиллез, таяқша ядролы ығысу, ЭТЖ жылдамдауы) және копрограммадағы өзгерістер (лейкоциттер және эритроциттер санының көп болуы). Диареялардың екі негізгі түрге бөлу қоздырғышты анықтағанға дейін-ақ Науқасты дұрыс емдеу мүмкіндігін береді: инвазивті диареяларда мақсатқа сай этиотропты ем жүргізу, секреторлық диареяларды басым түрде па-тогенетикалық (оралды регидратация) емдеу.
Ішек инфекциясының вариантын, яғни асқазан-ішек жолдарының зақымдануының орналасуын анықтау да дифферециялды диагностика жүргізуге, ішек инфекциясының этиологиясын анықтауға көмектеседі, себебі патологиялық процеске асказанның, жіңішке (аш) және тоқ ішектердің кіруі, пайда болу уақыты, максималды айқындалу күндері және ұзақтығы әртұрлі инфекцияларда әркелкі (бірдей емес).
Гастир синдромында эпигастралды аймақта ауру сезімі мен ауырланғандай болады; жүрек айну және қайталамалы құсық тән; пальпация кезінде эпигастрадды аймақтың ауруы және тілдің жабынды болуы тән. Энтерит синдромы іште құрылдау мен «құйылудың» болуымен, әлсін-әлсін ауру сезімнің (жайьшымды немесе жергілікті) болуымен сипатталады, нәжісі сулы, көп, көбіне көпіршікті, жағымсыз иісті болады. Энтерит синдромы жиі гастритпен үйлесіп, ересектермен үлкен жастағы балаларда болатын сальмонеллез және иерсиниоздың гастроинтестинадды формаларының, ротавирусты инфекциялардың және энтеротоксинді эшерихиоздың, сондай-ақ шартты патогенді микробтармен шақырылған тамақпен уланулардың бастапқы белгісі болады. Дисталды колит синдромына іштің төменгі бөлігінде, көбінесе сол жақ мықын аймағында толғақ тәрізді ауру сезімін, дефекацияға жалған шақырулар (тенезмалар), дефекациядан кейін ішектің толық босамаған сезімі, сигма тәрізді ішек пальпациясында ауыруы, құрылдауы және жиырылған сезу, аналды сфиниктердің әлсіздігі, кұрамында көп мөлшерде шырыш және қан жолақтары бар, жиі аз көлемдегі нәжістің болуы тән. Ерте жастағы балаларда бұл синдромиыц эквивалентіне дефекция кезінде мазалану, шыңғыру, күшену, аяқтарын бұлғаңдату және бетінің қызаруы жатады. Колиттік синдром ересектермен бір жастан асқан балалардағы дизентерия кезіндс ішек зақымданудың негізгі белгісі болып табылады. Энтероколит синдромы тифимуриум сальмонеллезіне, Зонне дизентериясына, кампилобактериозға, балалардың бірінші жасындағы стафилакокты инфекцияға тән. Бұл кезде нәжісі көп мөлшерде, сулы, колиттің басқа белгілері айқын емес. Гастроэнтероколит
— массивті тамақтық залалдану жолында бір қатар инфекциялардың ағым варианты (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз, басқа этйологиялық тамақпен улану).
Болжама диагноз қою құрылымын аурудың ауырлығын анықтау аяқтайды, В.Ф. Учайкин ЖІИ ауырлығының үйлестірмек анықтауын ұсынады.
— Жеңіл түрі температурасы 38,5°С-қа дейін, кұсуы бір рет, нәжісі тәулігіне 5-8 рет.
— Орташа ауырлықтағы түрі температура 38,5-40°, қайталамалы құсық бірнеше күн ішінде, эксикоз І-ІІ дәрежеде, нәжісі 8-15 рет тәулігіне.
— Ауыр түрі температурасы — 40°-тан астам, көп реттік құсық, құрысулардың болуы, эксикоз ІІ-ІІІ дәрежеде, нейротоксикоз, нәжісі тәулігіне 25 рет және оданда көп, ИТШ, ТІІПҚҰ синдромы (ДВС).
Орташа және ауыр ауырлықты түрі үйде емделмейді.